（华北理工大学附属人民医院 河北唐山 063000）
【摘要】目的：观察氩氦刀冷冻治疗在非小细胞肺癌（NSCLC）相关并发症的发生情况，探讨其发生机制和临床处理。总结349例非小细胞肺癌患者CT引导下经皮穿刺氩氦刀冷冻治疗术的并发症、治疗方法和结果。结果：349例患者，近期并发症主要有气胸、胸腔渗液、痰中带血或咳血增多、低钠血症和发热，发生率分别为16.91%、14.89%、31.81%、30.65%和20.63%。另外，气胸患者有20.33%合并皮下气肿。远期并发症有伤口周围皮肤麻木和切口局部疼痛，发生率分别为22.92%、9.17%。结论：氩氦刀冷冻治疗相关并发症的发生与治疗操作本身和机体对其反应相关，其发生率较低，密切观察或必要时对症处理即可。
【关键词】氩氦刀冷冻治疗 非小细胞肺癌 并发症 处理
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）07-0053-03
氩氦刀冷冻消融治疗是一种利用超低温快速冷冻肿瘤细胞后迅速升温，快速消融肿瘤的微创治疗手段，大量临床研究表明，在全身各部位肿瘤局部病变的治疗中具有很好疗效[1，2]。对于非小细胞肺癌，不论是因为患者身体状况原因不能手术的早期病变，还是晚期或复发转移的局部病变，氩氦刀冷冻消融治疗都是很好的局部治疗方法[3，4]。本中心长期开展氩氦刀冷冻治疗工作，现总结2015年2月—2017年7月治疗的349例非小细胞肺癌患者并发症的发生情况，并探讨其机制和临床处理。
1.资料与方法
1.1 临床资料
349例患者男性192例，女性157例，年龄40～84岁，中位年龄64岁。其中鳞癌147例，腺癌198例，大细胞癌4例。按发生部位分：中央型144例，周围型205例。临床分期情况详见表。
表 非小细胞肺癌患者临床分期所占数量及百分比
1.2 方法
治疗方法 术前行CT扫描定位，依据肺部CT平面图像和三维立体图像所示肿瘤位置、大小、形状及与周围脏器、组织解剖结构的关系，确定靶点、穿刺刀数量及角度、进针深度，根据肿瘤大小，依次选择1.7mm、2.4mm、3.8mm冷刀，或选用多刀组合方案。其原则要求冷冻所形成的冰球应尽可能将瘤组织包容在内，且其范围应超出肿瘤边缘1.0～1.5cm。根据术前定位计划，在CT引导下，将氩氦刀插入瘤体内设计靶位。如果使用多刀组合穿刺，则将插入靶位的刀分别固定（stick），检查校对无误后，启动超低温手术系统快速冷冻，30s时温度降至-130℃，将温度恒定在-135℃～145℃，冷冻时间为10～15min。停止冷冻后启动加热系统当温度升至0℃时，重新启动超低温手术系统，实行第二循环冷冻，冷冻时间同首次循环。冷冻过程中行CT扫描监测冰球大小、有无气胸、渗液等。冰球形成至目标大小时冷冻结束，再次启动加热系统，当温度升至12℃时，氩氦刀与冰球松动后即可退刀。如肿瘤较大，一次冷冻不能全部包容肿瘤组织，则退刀1～3.5cm后，再次冻融二循环。术毕予针道填塞止血棱预防出血，再次行CT扫描观察胸部有无气胸、胸腔渗液等，如无异常即可包扎伤口。术后嘱患者卧床6小时，予多功能心电监护仪监测生命体征、吸氧。术后复查胸片，观察有无气胸及胸腔渗液。
资料总结：术中、术后密切观察患者反应和并发症的出现，对出现并发症的患者根据具体并发症和对患者身体状况和功能的影响进行对症处理。本研究根据并发症发生时间分为近期和远期并发症。
2.结果
近期并发症 指治疗中和治疗后2周内发生的与操作和治疗相关的反应。其发生情况：（1）气胸16.91%，其中89.83%气胸量超过30%，给予胸腔闭式引流处理。在53例胸腔闭式引流患者中，22例患者引流1周拔管。2例患者引流时间长达3周。在发生气胸的患者中20.33%（12/59）伴有皮下气肿，均未行特殊处理，自行吸收。（2）术后胸腔渗液14.89%（52/349），其中19.23%（10/52）为大量胸腔渗液，给予胸腔穿刺置管术引流胸水，最长引流时间为2周。余少量胸腔积液患者均未行处理。（3）痰中带血或咳血增多31.81%（111/349），多数咳血持续一周好转。大咯血1例，对症治疗后好转。（4）低钠血症30.65%（107/349），91.58%患者（98/107）补钠治疗1周后好转，8.41%（9/107）3周好转。（5）发热20.63%（72/349），其中95.83%（69/72）体温低于38度，对症处理，3～5天恢复。4.17%（3/72）患者发热超过38.5度，考虑合并感染抗生素治疗1周发热得到控制。
远期并发症，指治疗2周以后出现，且认为与治疗有关的临床情况。术后1～3个月32.09%（112/349）的患者切口局部疼痛、周围皮肤麻木。切口局部疼痛占其中的26.78%（30/112），为阵发性疼痛，对症处理后好转。73.21%（82/112）的患者皮肤周围麻木，均未予特殊处理，后逐渐好转。
3.讨论
氩氦刀靶向冷冻消融治疗为微创操作治疗，具有创伤小、愈合时间短、恢复快的特点，合理掌握适应症，术中操作避免损伤，仔细调整治疗参数，术后加强支持对症治疗可以最大限度保障患者治疗安全有效。但是，毕竟操作本身需要穿刺操作，加之机体对治疗的应激和修复反应，以及患者本身身体状况等原因，一些反应和并发症不可避免，现结合文献讨论如下。
国内外文献报道氩氦刀治疗后出现严重并发症较少，说明此项治疗方式安全可靠、耐受性良好[8]。本组病例治疗未发生危机患者生命和严重的并发症，常见的包括气胸及皮下气肿、胸腔渗液、咳血、低钠血症、发热、皮肤麻木、切口局部疼痛等。
气胸是肺癌冷冻治疗常见并发症，文献报道发生率10%～30%，主要发生于较大病灶或病变位于胸膜下，穿刺操作需要经过较多肺组织的患者。并与穿刺次数、术者的穿刺技术等有关，另外患者原有慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡、肺纤维化等肺基础疾病者术后气胸发生率也高[8]。口服镇咳药减少咳嗽可防治气胸的发生[5]。氩氦刀较常规肺穿刺活检气胸发生率低，考虑和氩氦刀刀杆具有绝缘性、刀杆本身具有粘合性可能是气胸发生率低的主要原因之一[5]。预防气胸发生应避免同时穿刺两个肺叶，在术中及术后严密观察患者症状及呼吸音变化，给予持续低流量吸氧，注意患者有无喘憋、气促、胸闷，气胸在30%以下或无症状时一般无需处理，肺压缩＞30%或有症状时应行胸腔穿刺抽气或闭式引流，置管时选患侧锁骨中线第二肋间局麻下切开胸壁，连接闭式引流装置，嘱患者咳嗽可见气泡溢出为置管成功，引流至无气泡出现时可加闭引流管观察24h，复查胸片肺复张良好时可拔出引流管。本次研究中气胸发生率占16.91%（59/349），其中的89.83%（53/59）的患者气胸量超过30%，给予胸腔闭式引流可好转，大多数引流时间为3～7天，在53例患者中，30.18%（16/53）的患者引流时间超过10天，最长引流时间为3周。可能由于此部分患者一般状态差、肺部基础疾病导致闭管时间延长[11]。改善患者营养状况，积极给予抗感染等对症治疗可以缩短拔管时间。另外，气管冷冻损伤后修复气胸愈合。在59例患者中12例患者伴有皮下气肿，占20.33%（12/59），且多见于老年人，与老年人皮下组织疏松、胸壁较薄、咳嗽较剧烈相关。避免患者剧烈咳嗽及充分引流胸腔积气、使用胸部绷带可预防皮下气肿发生。皮下气肿时局部皮肤可见隆起，复查CT可发现皮下游离气体，用手按压可及握雪感。本次研究皮下气肿均为少量，未行特殊处理自行吸收。皮下气肿范围大且量多时可采用做皮肤小切口向伤口部位赶压的方式促进积气的排出。
非小细胞肺癌较大且靠近胸壁或冷冻刺激隔膜，冷冻后出现胸腔渗液的可能性较大，占14.89%。此研究结果与吕恒刚研究结果基本一致[12]，渗液少者多无明显不适，仅在复查胸片或胸部CT时被发现，可自行吸收，无需处理。大量胸腔渗液或有胸闷、喘憋症状时在B超定位下行胸腔置管引流术引流胸水。本次研究中52例有胸腔渗液的患者中有2例患者出现大量胸腔渗液，均行胸腔置管引流术，引流2周后胸水消失。余少量胸腔积液患者均未行处理，自行吸收。
痰中带血或咳血增多 穿刺过程中损伤毛细血管导致微小血管破裂或穿刺路径深导致。冷冻本身具有止血作用，冰球融化局部组织水肿渗出经气道排出导致痰中带血或咳血，多见于术后2小时至1周。穿刺不当可损伤肺血管导致大出血，表现为大咳血或失血性休克，此与穿刺者穿刺技术和肿瘤部位相关。国内尚无穿刺导致失血性休克的报道。术前应在增强CT引导下严密设计进针角度及深度，减少穿刺次数、注意避开血管、支气管、尽量保护肺组织均可减轻此种情况发生[9]。本次研究咳血占31.81%（111/349），与王洪武教授[11]研究结果相似。咳血量少可表现痰中带血丝，约90%患者咳血持续一周，口服止血药后控制，咳血较多者可口服加静脉点滴止血药物止血。1例咯血患者予静点止血药物好转。大咯血的患者可行支气管动脉栓塞进行止血，本次研究未出现此情况。
低钠血症 占30.65%（107/349），此次研究结果与李娜教授[5]研究结果一致。给予3%氯化钠静点，91.58%（98/107）患者补钠1周后好转，8.41%（9/107）患者补钠3周好转。目前关于低钠血症报道及氩氦刀术后出现低钠血症原因研究较少，可能与冷冻术后引起细胞破裂坏死，细胞内液流入细胞外液及肿瘤晚期患者细胞内蛋白质分解消耗，胞内渗透压降低，水由胞内向胞外转移所致。另外肿瘤患者伴有副癌综合征时会引起其他系统引起的肺外表现，包括内分泌、神经、血液系统和血管系统的异常改变，就内分泌系统而言，可分泌促性腺激素、促肾上腺皮质激素样物及抗利尿激素，后者即可引起稀释性低钠血症，即SIADH（抗利尿激素分泌失调综合征）表现。以上两种因素是引起低钠血症的原因，但是否与冷冻术后低钠血症有关有待进一步临床论证。低钠血症时可出现乏力、恶心、神情淡漠等症状，严重者可危及生命，应积极治疗。控制液体入量，慎用利尿剂，适当补充浓氯化钠可减轻。
发热 术后低热在本次研究中占20.63%（72/349），出现术后低热为肿瘤组织坏死代谢、细胞崩解后产生的坏死组织释放致热源引起体温升高所致，多与冷冻的范围较大有关。冷冻消融时肿瘤直径＞8cm时发热机率增加，因此术后应监测体温，发热一般不超过38.5度，38.5度以下可予多饮水或退热栓塞肛对症处理，96%患者发热1～3天体温可恢复正常。此外肺癌患者多伴有肺内局部阻塞性炎症，穿刺及冷冻过程中，可使局部炎性物质进入血液，刺激机体出现发热、寒战。肿瘤大范围坏死后也容易继发感染发热，加强翻身拍背、促进痰液排出、术前预防性应用广谱抗生素可以预防感染，如果术后无感染征象，应用3天即可停药，患者经过上述处理后一般均可在3～5天后体温降至正常。本次研究有4.16%（3/72）患者出现高热，体温达38.5度，均为男性，可能与既往吸烟及慢性阻塞性肺气肿病史有关。患者术后无力咳嗽排痰、分泌物粘连支气管壁引起感染也是引起发热的原因。3例患者给予抗生素抗感染1周发热得到控制。鉴别肿瘤代谢引起发热与术后肺部感染可查血常规、降钙素原、胸片帮助鉴别诊断。出现肺部感染引起发热可做痰培养及药敏试验根据结果选择敏感抗生素抗感染，一般1～2周感染可控制。
表皮周围麻木及切口局部疼痛为氩氦刀术后远期并发症，于术后1～3个月出现，共占32.09%（112/349）。氩氦刀靶向冷冻治疗为经皮穿刺，伤口较小，长约0.4cm，患者出现穿刺周围表皮麻木，触觉减低，考虑冷冻刺激及穿刺损伤表皮神经引起表皮神经炎导致支配区域感觉下降有关，占22.92%（80/349），未行特殊处理，逐渐好转。严重者可予营养神经药物口服对症治疗。9.17%（32/349）的患者出现伤口局部疼痛，为阵发性疼痛，与粘膜及表皮损伤、冷冻刺激、扩张针道引起皮肤牵拉所致，对症处理后好转。穿刺前合理布针、尽量使用细针穿刺可减轻上述两种情况发生。
皮肤冻伤在氩氦刀靶向冷冻治疗中也会出现，多见于肿瘤表浅、靠近表皮的部位。冷冻过程中要重视穿刺点皮肤的保温工作，多观察皮肤表面温度、颜色及质地，发现异常及时停止冷冻。预先准备温盐水于术中持续缓慢滴于可能冻伤的皮肤表面，可以预防冻伤皮肤。此研究中尚未发现有皮肤冻伤发生。
氩氦刀是一种操作简单、创伤小、相对安全的治疗手段，至目前尚未发现有危及生命的并发症发生，对于晚期失去手术机会的肿瘤患者，此为一种有效减轻瘤负荷、可重复操作的治疗方法。
【参考文献】
[1]张积仁.氩氦刀冷冻消融治疗肿瘤[J].中国肿瘤，2007,16(5):335-337.
[2] Hiraki T，Mimura H,Godara H,et al.Incidence of and risk factors for pneumothorax and chest tube placement after CT fluoroscopy-guided percutaneous lung biopsy：retrospective analysis of the procedures conducted over a 9-year period [J].AJR，2010，194（3）809-814．
[3] Zhikai Z，Lizhi N，Liang Z，et al.Treatment of central type lung cancer by combined cryotherapy：experiences of 47 patients [J].Cryobiology，2013，67（2）:225-229.
[4]刘士榕，肖越勇，吴斌，等.CT引导下经皮氩氦刀适形冷冻消融治疗非小细胞肺癌的临床研究[J].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(2),370-373.
[5]李娜.经皮穿刺氩氦靶向冷冻治疗非小细胞肺癌远期疗效临床研究[D].河北医科大学,2012.DOI:10.7666/d.y2106286.
[6]彭丹,王洪武.氩氦刀冷冻治疗对机体免疫反应影响的研究进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,06(5):1262-1264.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.05.042.
[7] Sabel MS．Cryo-immunology:A review of the literature and proposed mechanisms for stimulatory versus suppressive immune responses．Cryobiology，2009，58:1-11．
[8] Gage AA，Baust J．Mechanisms oftissue injury in cryosuegery．Cryobiology，1998，37:171-186．
[9] Yantomo C，SoiHles WA，Gonder MJ，et al．Studies in cryo-immunology．I．The production of antibodies to urogenital tissue in consequence of freezing treatment．Immunology，1967，12:395-410．
[10]李娜，薄常文，邹长鹏,等．氩氦刀冷冻治疗对非小细胞肺癌患者生存质量及免疫功能的影响[J].中国现代医学杂志，2014,24(24):37
[11]王洪武.CT引导下经皮穿刺氩氦刀靶向治疗肺癌[J].中国肿瘤,2002,11(8):462-464.
[12]吕恒刚,郭莘,王阳.64排CT引导下氩氦刀治疗老年肺部肿瘤研究[J].医疗卫生装备,2015,36(6):70-72.
论文作者:尹勇利,安永辉,刘卫东(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2018年7期
论文发表时间:2018/3/29
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