1.四川省乐山市人民医院血液净化室 四川乐山 614000；
2.四川省乐山市中区人民医院血液净化室 四川乐山 614000
摘要：目的 探讨家庭管理对维持性血液透析并发高血压患者血压控制的效果。方法 将我院血液净化室90例维持性透析并发高血压患者随机分为对照组和干预组。两组病人均采用常规透析方法。对照组采用常规护理方法，干预组在采用常规护理方法的同时实施家庭管理。比较两组病人在家庭管理实施六个月后的血压情况。结果 干预组病人各种原因引起的高血压水平下降更多，优于对照组，（P＜0.01）有统计学意义。结论 对患者采用常规护理方法的同时实施家庭管理，维持性透析病人各种原因引起的高血压水平下降更多，减少了心血管并发症，提高患者的存活率和生活质量。
关键词：维持性；血液透析；高血压；家庭管理
高血压是维持性透析患者最常见，最严重的并发症之一，其发病率达到80％[1].伴有高血压的维持性透析患者心血管发病率明显高于无高血压的患者。而心脑血管并发症又是维持性透析患者主要的死亡原因，因此有效的控制高血压至关重要。高血压的管理是预防和控制心脑血管疾病的关键。我院血液净化室，2014年5月—2014年12月对维持性透析患者血压增高及难以控制的因素进行分析，针对原因在常规护理基础上，实施家庭管理，取得了良好的效果，现报告如下：
1对象与方法
1.1研究对象：纳入标准：在我院血液净化室维持性血液透析3个月—12年，血液透析治疗2-3次/周，血液透析虑过治疗1-2次/月。在血液透析过程中并发高血压。高血压诊断标准参考《中国高血压防治指南》，收缩压≥18.7kpa或舒张压≥12 kPa判断为高血压[2]。2014年5月—2014年12月，在我院血液净化室透析的150例病人中，并发高血压的透析患者有90例（占60％），其中男52例、女38例，年龄18岁—78岁、平均年龄42.5岁；其中水钠控制不好，容量依赖性高血压15例，干体重未得到适时调整的18例，肾素—血管紧张素系统（RAS）活性增高引起的高血压17例，长期精神压力过大，过度紧张，睡眠不好引起的高血压15例，药物治疗依从性差造成的高血压25例.。采用简单随机方法。将90例患者随机分为干预组和对照组各45例，两组病人的年龄、性别、高血压病程、高血压分级、高血压并发症及合并症（包括糖尿病、脑卒中）等方面无显著性差异，有可比性。
1.2方法
1.2.1两组病人遵医嘱给予常规透析2—3次/周，血液透析滤过1-2次/月。对照组采用常规护理方法，干预组在采用常规护理方法后，实施家庭管理。比较实施家庭管理6个月后两组病人的血压情况。
1.2，2 常规护理方法 采用高血压三级管理方法：根据JNC.VI标准（收缩压18.7~21.1 kPa 或舒张压12.0 ~13.2 kPa为一级高血压，收缩压21.3~23.8 kPa或舒张压为13.3 ~14.5 kPa为二级高血压，收缩压≥24.0 kPa 或舒张压≥14.6 kPa为三级高血压。[3].（1）随访时限：一级管理为6个月随访管理一次，二级管理为 3 个月随访管理一次，三级管理为 1 个月随访管理一次。（2）随访内容：规范化测量血压，掌握治疗方法及效果，给予药物或非药物治疗；对患者进行健康教育。（3）治疗策略：一级患者，指导患者改善生活方式，观察 6 －12 个月，然后决定是否给予药物治疗；二级患者，改善生活方式同时给予药物治疗；三级患者，对高血压及并存的危险因素和临床表现进行药物治疗。这种模式主要是医生—病人之间的单向管理，缺乏病人参与。
1.2.3家庭管理的护理措施
（1）找出维持性血液透析患者并发高血压的原因，根据原因采取适当的干预措施。
常见原因：A..水钠储留导致容量依赖型高血压。B.肾素—血管紧张素系统（RAS）活性增高。C.干体重得不到适时的调整。D应用促红细胞生成素导致血压增高。E长期精神压力过大，过度紧张、焦虑引起血压增高。F大部分病人遵医行为较差，具体表现在家庭自测血压和药物治疗依从性差。
（2）护理措施
①系统的健康教育讲座，让患者掌握高血压的相关知识，提高家庭自我管理能力。
我院血透中心95％的透析病人为住院挂床，透析完后就回家自行休养，没有医生护士等专业人员的指导和帮助，病人的很多行为和护理需要自己执行，那么开展系统的健康教育专题讲座是很有必要的。教育对象为干预组所有病人及能识字的家属。授课时间每月1—2次。讲授的内容：高血压的常见原因，降压药的药理作用、副作用和正确服法，干体重的概念及饮食和饮水的原则，营养及运动等相关知识讲解。重点是教会患者家庭自测血压，鼓励患者应用家庭自测的方式观察自己的血压变化，提供更多数据配合医生诊治。[4]养成家庭自测血压的习惯。
② 统一规范管理患者自备降压药，提高患者家庭服药的依从性。
许多患者对服降压药有错误的观念，担心药物不良反应，不敢用药，或间断服药，自动停药，凭感觉服药，无症状不服药，认为血压降得越低越好，这些都是降压不理想的因素。家庭管理从药效方面、不良反应方面、价格方面、时间治疗学方面给予患者正确的认识，让患者合理正确的使用降压药，提高药物的降压效果。对服药不规律或思想上不重视的患者，着重讲解服药不规律的危害并督促其建立良好的服药习惯。同时与医生沟通，干预组患者各种降压药自备量最多发放一个星期，专业护士必须知晓所管患者服用降压药的种类、剂量及服药时间，根据患者日记记录用药情况，评估患者家庭服用降压药的自觉行为，是否科学合理。这样避免了患者自行停药或减量的情况，提高了患者家庭服药的依从性，保证了降压效果。
③针对水钠储留、干体重控制不理想采取 饮食、饮水的干预。
合理的营养可以降低患者因营养不良造成的急慢性并发症，降低感染率，降低心血管并发症和透析中急慢性并发症的发生，同时提高患者的免疫力，提高透析患者的生存质量。造成患者营养不良的原因有很多，根据病人的体重、每周透析次数、营养状况、及饮食习惯，为患者制定个体化的膳食标准和营养食谱。教会患者膳食摄入的计算方法、食品交换法，以及科学合理的烹饪方法。保证患者营养摄入的同时。理想的控制干体重，指导患者两次透析期间增长的体重保持在1kg/d，透析脱水量不超过干体重的3％—5％. 通过家庭管理干预，使患者充分认识到限制水钠的重要性，积极配合治疗，有利于降低血压。
④ 针对长期精神压力过大，过度紧张、焦虑引起的高血压，采取心理干预。
通过护患有效地沟通，建立良好的护患情感支持调动患者参与治疗的积极性，再加上其他患者的现身说法，增加治疗的信心。从开始患病到接受治疗，患者往往经历一个悲观失望—接受—认知—积极配合治疗的一个复杂的心理变化过程。对患者的心理反应过程，医务人员应给予患者特别的关心和帮助，从心理上安抚患者，并与家属和患者加强交流，了解患者的实际困难，如经济问题，透析时间安排等，取得患者的信任，鼓励患者从困境中走出来。家属应配合医务人员进行积极的疏导和承诺，支持、理解、鼓励患者，家庭的支持是维性透析患者得以长期生存和提高生活质量的关键。随着我国城市医疗保险制度和农村合作医疗的实行，社会的关心和家庭的和睦直接提高了患者对疾病治疗的信心，缓解了患者焦虑、失望等因素造成的高血压，提高了患者的生活质量。
⑤ 统一发放日记本，规范记录透析日记的培训。
由血透中心统一给病人发放日记本和笔，并集中讲授透析日记的格式，每日记录的内容，包括：每日主要的饮食及饮水量的多少，每日服药的时间，药名及剂量，每日监测血压的时间并及时准确记录，每日增长的体重，还有身体不适时主要症状的记录。每2-3天来透析时，由专业护士检查评估，并将异常情况汇报医生，针对病人存在的问题，遵医嘱及病人个体需求给予相关知识指导。护士签字，以保证实施效果。
1.2.4 血压的控制标准：收缩压＜18.7 kPa和舒张压＜12 kPa。
1.2.5资料的收集及统计学方法
两组患者纳入研究对象后测得的首次血压为实施前血压值，6个月后分别测得两组病人的血压为实施后的血压值，血压单位kPa。收缩压、舒张压采用均用 ±s，差异性检验采用t检验。检验水准α＝0.05。应用PEMS3.1处理所有数据资料。
2 结果
两组患者实施护理干预后6个月后，收缩压、舒张压比较有统计学意义。（p＜0.01）干预组血压控制情况优于对照组。见表1，
3、讨论
3.1维持性血液透析并发高血压的原因分析：
（1）..水钠储留 由于少尿或无尿，大多数透析患者两次透析期间增长的体重都超过干体重的6％—7％以上，引起体内水钠储留，导致容量依赖型高血压。（2）.肾素—血管紧张素系统（RAS）活性增高。患者透析脱水后血容量减少，血浆胶体渗透压升高，肾素活性分泌增加，另外还与血液中不被透析清除的血管紧张性物质及尿毒素物质积蓄有关。[5]（3）干体重得不到适时的调整，大多数长期透析病人因内环境发生紊乱而引起食欲下降，同时在长期的透析过程中造成营养物质的丢失实际体重是下降的，如果不适时调整干体重，容易造成体内水钠储留血压增高。（4）应用促红细胞生成素导致血压增高，应用促红细胞生成素，体内缩血管物质的敏感性增加，肾脏血液动力学引起血压增高。（5）长期精神压力过大，过度紧张、焦虑引起血压增高。（6）大部分病人遵医行为较差，具体表现在家庭自测血压和药物治疗依从性差。
3.2在常规护理方法的基础上，实施家庭管理可有效控制维持性血液透析患者的高血压，
我国目前的高血压控制率只有4—6%。如此低下的高血压控制状况除了与医务人员对高血压的防治态度及采取措施不够积极有关，还与患者对高血压的危害性认识不足，高血压家庭自护知识较少，治疗依从性差有密切的联系。家庭管理是指在医务人员的协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动，这种疾病管理模式非常强调医患双方的共同参与，病人对自身健康的责任及潜能，特别适合于维持性透析并发高血压这种需要终身管理、涉及生物、心理、社会多方面问题的疾病。良好的血压控制有助于减少心血管井发症，提高患者的存活率.提高生活质量，延长患者的寿命[6]。本研究结果显示，实施家庭管理后干预组血压控制情况优于对照组。原因是家庭管理系统地分析了维持性透析患者高血压的原因，根据原因制定了个体化的干预措施，让患者了解并掌握更多的高血压基本知识、防治措施及注意事项，能养成良好的生活习惯，自觉控制水和盐的摄入，保持适时的干体重，养成家庭自测血压的良好习惯，也提高了患者在家科学服药的依从性。使血压水平下降更多。与此同时，医患关系有较大改善，干预组病人所得到的自我管理支持和随访明显多于接受高血压常规护理的对照组病人。本研究结果还提示：虽然高血压常规护理同样有一定效果，通过常规护理和家庭管理的结合，使医患双方共同参与高血压的治疗和管理，提高了高血压患者及家属对高血压相关知识的认知程度和自我保健意识，明显提高了高血压的控制率，降低血压水平。因此，家庭管理对维持性血液透析患者高血压的防止和治疗有明显的效果。值得推广。
参考文献：
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[6]叶翠玲.血液透析中高血压的原因及护理[J]月.现代中酉医结合杂志.2008，17（2）：295一296
论文作者:何晓旭（通讯作者）刘冬容
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/19
标签：高血压论文; 患者论文; 血压论文; 家庭论文; 血液论文; 病人论文; 体重论文; 《健康世界》2015年14期供稿论文;