马丹 张俊茹通讯作者 冯媛
第四军医大学西京医院 710032
【摘要】 目的 通过有效的护理和处置保证母婴健康 方法 回顾性分析我科收治的一例先心病臀牵产后患者的诊治与护理 结果 在不断的研究和探讨下，我科室已经形成了一整套系统规范的诊疗规范 结论 产前检查有助于医生充分了解孕妇心脏情况，有针对性的进行防治。
【关键词】先心；臀牵；护理
1.临床资料
病例介绍：患者 女 23岁 已婚 主因停经28周，阴道流水，见红15小时于2014-7-7入院，病理特点：1女性 23岁 2慢性起病3既往月经规律，经期5-7天，周期28天-30天，末次月经2013-12-23，停经40天自测尿HCG+，诊断早孕，早孕反应不明显，早孕期间有感冒，服药不详，无毒物，药物，放射线接触史，无腹痛，阴道流血史，孕5月始觉胎动，腹渐膨隆，定期做正规产检，于1天前出现黄色脓性分泌物，15小时前出现阴道流水，见红来院，门诊以“孕27+4周1/0 2.先兆流产3.先天性心脏病4胎盘增厚5胎膜早破”收住。入院查体：心率86次/分，律齐，肺动脉瓣听诊区可闻及轻微收缩期杂音，双肺听诊未闻及明显异常，腹隆，肝脾触诊不满意。专科查体：宫高28厘米，腹围92厘米，胎方位（RSP）,胎心音132次/分；无宫缩，先露部衔接度：浮；宫颈管未展平；宫口未开，见清亮液体自阴道流出，骨盆外测量：25-28-19-8.5cm。辅助诊断：产科B超：右骶前位，存活，双顶径6.0cm，腹径5.9x5.4cm，股骨长4.0cm，胎盘位于子宫前壁，功能I级，胎盘增厚，厚度6.4cm，其内回声不均匀，羊水适;心脏彩超：先天性心脏病，法乐氏三联症，二尖瓣返流（少-中量），三尖瓣返流(少量)；主动脉瓣返流（少量），流出道及肺动脉瓣上湍流；彩色血流示：肺动脉瓣口血流频谱呈湍流：初步诊断：1孕28周1/0RSP先兆早产；2臀位3先天性心脏病4胎盘增厚5胎膜早破6胎儿生长受限。并请心脏外科会诊，会诊意见：生命体征平稳，神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣，心率73次/分，律齐，胸骨左缘第二肋闻及III/6级收缩期杂音，根据心脏彩超结果给出建议：1继续治疗2待一般状态可，手术治疗心脏疾患。患者现宫颈内口扩张2.2cm，中间宫颈扩张1.4cm，羊膜囊至宫颈外口1.2cm，现有不规律宫缩，产妇有先天性心脏病，不宜继续妊娠，若继续妊娠，产妇可能出现心脏负担加重，发生心衰，肺水肿，呼吸循环衰竭，多脏器功能衰竭，危及生命，建议终止妊娠，早产儿存活力差，会出现多种并发症（早产儿硬肿症，肺透明膜病，重度窒息，肺炎，颅内出血）。患者及家属商量后要求放弃保胎，签字。
分娩期为心脏负担最重的时期。子宫收缩使孕妇动脉压与子宫内压之间压力差减小，且每次宫缩时有250-500ml液体被计入体循环，因此，全身血容量增加，每次宫缩时心排血量约增加24%，同时又血压增高，脉压增宽及中心静脉压升高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆第二产程时由于孕妇屏气，先天性心脏病孕妇有时因为肺循环压力增加，使原来左向右分流转向右向左分流而出现发生胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量增加。另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。此时，患心脏病的孕妇极易发生心力衰竭。经阴道分娩期处理：心功能Ⅰ-Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩；对有产科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ级者，均应择期剖宫产。
2014-7-8日8时宫口近开全，宫缩规律，间歇期2-3分，持续30秒，足先露，于8:10经阴道臀牵引一死婴，血性羊水，胎盘自然剥离，见胎盘增厚，可见5x6cm2大小凝血块压迹，胎盘送病检，产时出血约900ml，血压110/80mmHg，给予氧气吸入，腹部加压沙袋，产后1小时出血约330ml，血压：120/90 mmHg，宫底平脐，补充诊断：胎盘早剥，指示给予缩宫素4ml静脉输注，缩宫素2ml肌肉注射，肛门放置米素前列醇600ug促进子宫收缩，输注红细胞悬液4u，阴道出血减少，严密观察阴道出血情况，遵嘱执行。产后5小时出血160ml，血压146/90 mmHg；产后7小时血压173/105 mmHg，给予硝苯地平片口含，血压降至147/103 mmHg；产后1天，生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹软，宫底脐下3指，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，阴道出血不多，复查B超：宫腔呈前后径2.8cm带状混合回声，提示：宫腔少量残留。产后3日内仍是心脏负担较重的时期。尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。子宫收缩使一部分血液进入人体循环外，妊娠期间潴留的液体也开始回到体循环。妊娠期出现的一系列的心血管变化，在产褥期，尚不能立即恢复到妊娠前状态。
2.护理
1、产前检查：做好产前检查，有条件的话最好在预产期前1-2周住院待产；
2、饮食指导：提供高蛋白、含铁量丰富的饮食，妊娠4个月起应限制钠盐摄取量，每天4-5g为宜；
3、充足睡眠：每天至少睡10小时，可以的话白天可安排2次休息，同时也能稳定情绪；
4、药物治疗：及时补充铁剂、维生素；
5、限制活动：多卧床休息，少用力；
6、加强监护：定期评估心脏功能，识别早期心力衰竭症状，及时处理。孕妇如果表现出气急、紫绀、咳嗽、痰中带血等症状很可能是心力衰竭引起，应及时就诊检查；
7、心理护理：平时多了解心脏病相关知识，情绪不要过度紧张，增强治疗信心；8、首选剖宫产：如果孕妇临产时合并心衰，首选剖宫产为宜。胎儿分娩后，应立即用沙袋压住腹部，以免心血量回流，引起心衰或死亡。主张对心脏病产妇放款剖宫产术指征，减少产妇因长时间宫颈所引起的血流动力学改变，减轻心脏的负担。可以选择连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。术中，术后应严格限制输入液量，不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术；9、预防感染：分娩后除了预防出血，还应使用抗生素预防感染；10、产褥期：产后72小时内易诱发心衰，所以要加强监护；伴心衰者应持续用药，产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能Ⅲ级以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后一周行绝育术。
3.小结
心脏病孕妇平时要多休息，这样能减轻心脏负担。另外也要比其他孕妇更注意体重变化，妊娠期体重不要超过10kg；饮食要保证高蛋白、高维生素、低盐、低脂；待产孕妇要提前住院，不要等到憋气、难受时才就诊，以免发意外风险。如今的医疗科技十分发达，心脏病孕妇只要认真做好产前检查，加强防护，就能顺利生育宝宝。
参考文献
[1] 谢幸 苟文丽 妇产科学 第八版 北京：人民人民卫生出版社 2014.82
[2] 医学界妇产科频道 2014-7-10《心脏病准妈妈需注意》
作者介绍：马丹 女， （1983- ）??汉族，陕西人，护士，护师，从事临床护理工作7年，地址：第四军医大学西京医院产科 邮编：710032
张俊茹?为通讯作者，女，（1977- ），汉族，陕西人，护士长，主管护师，硕士研究生，从事临床护理工作17年，地址：第四军医大学西京医院产科 邮编：710032
冯媛，女，(1981- ),汉族，陕西人，护士，主管护师，本科，从事临床护理工作12年，地址：第四军医大学西京医院产科 邮编：710032
论文作者:马丹 张俊茹,冯媛
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第22期供稿
论文发表时间:2016/1/29
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