辽宁省锦州市中医医院 辽宁锦州 121000
摘要：绝经后妇女的尿路感染反复发作、缠绵难愈，发病机制与湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利导致脏腑功能失调有关，淋证的表现与肝经密切相关。治疗应用小柴胡汤和解少阳为主，佐以清热利水通淋、滋阴清热、益气生津、凉血止血、分清泄浊、补益脾肾等法。
关键词：小柴胡汤；绝经后妇女；尿路感染
尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急性、慢性炎症反应，是最常见的泌尿系统疾病。女性感染率很高，而绝经后妇女慢性尿路感染反复发作、缠绵难愈，现代医学认为与绝经后卵巢功能减退、雌激素分泌减少、尿道粘膜发生退行性变、局部抗菌能力降低有关[1]，故单纯使用抗生素治疗疗效欠佳，且容易反复。是老年女性患者的常见病，多发病，反复发作，缠绵难愈，严重影响老年人的生活质量。尿路感染属祖国医学“淋证”范畴。以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急或痛引腰腹为主症。针对淋证其具有复发性、易感性的特点，应用小柴胡汤加减辩证治疗尿路感染的反复发作，取得了满意的疗效。
“淋证”发病机制与湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利导致脏腑功能失调有关，淋证的表现与肝经密切相关。绝经后妇女正气不足，卫外不固，饮食不节，滋生湿热，再有老年患者久病而致心理承受能力下降，生活能力及生活水平下降，致使情志不舒，肝郁气滞。肝主疏泄，湿热侵袭少阳，影响三焦水道通调，导致气化失常，而出现小便不利。故用小柴胡汤和解少阳为主，佐以清热利水通淋、滋阴清热、益气生津、凉血止血、分清泄浊、补益脾肾等法。
小柴胡汤来源于东汉张仲景所著《伤寒论》，常被用来以外透内清的方法来和解少阳，少阳位于人体半表半里，邪入少阳，未有定处，往来无常，故清透并用，补散兼施，透邪清热以达疗效。本方中柴胡和解少阳胆腑邪热、透解邪热、舒达经气、黄芩清泄邪热，半夏和胃降逆，太子参、炙甘草扶助正气、防外邪入里化热，生姜、大枣和胃生津。现将临床上将此方化裁，治疗老年女性尿路感染，疗效颇佳，现举例如下：
1、小柴胡汤加减
马某，女，58岁。10天前因感寒后出现尿频、尿急、尿痛，尿道灼热感，伴发热，腰部以下疼痛，手足心热，烦躁，口苦，既往有类似发作史。舌质暗，苔黄腻，脉沉细无力。予小柴胡汤加减，药物组成：柴胡20 黄芩10 半夏10 党参15 炙甘草10大枣10枚 猪苓15 茯苓20 泽泻15 滑石15 蒲公英30 竹叶5。予小柴胡汤加减。功用：和解少阳。主治：1.伤寒少阳证 寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。2.妇人伤寒，热入血室及疟疾、黄疸与内伤杂病等。柯韵伯将此方喻为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”[2]。热盛伤阴、口干者加女贞子、旱莲草、沙参。少腹痛者，可加没药、乌药、元胡等。血尿者可加白芨、小蓟、仙鹤草等。情志不调者，可予合欢、玫瑰花、郁金以疏肝解郁。若邪热伤阴、气化失司、水湿停滞之象时，可予猪苓汤加减清热养阴，利水通淋。
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2、小柴胡汤加八正散
张某，女，50岁。因尿频、尿急、尿痛1周，伴腰酸少腹胀痛，既往有类似发作史。症见：尿频尿急尿痛，尿中伴有灼热感，小便混浊，腰酸伴有腰痛，两侧少腹胀痛，自觉寒热往来，口苦咽干，大便秘结，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。予小柴胡与八正散加减。药物组成：柴胡9 黄芩10 半夏10 木通6 车前子10 滑石10 甘草10 乌药10 茯苓10 泽泻10 公英15 瞿麦 15 萹蓄15 生大黄10。淋证发病机制为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利所致。治疗上采用实则清利，虚则补益的方法。该患者以两侧少腹胀痛为主，而少腹为少阳和肝经循行所在少阳统摄三焦及胆腑，治疗上以小柴胡合八正散加减，小柴胡舒畅少阳气机、疏泄郁热，八正散清利下焦湿热。若阳明热证，加知母、石膏清气分之热。若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。
3、小柴胡汤加生脉饮
患者夏某，女性，71岁。尿频尿急尿痛反复发作，既往有慢性肾功能不全的患者，症见：面色萎黄，口干口苦，恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咽痛，胸腹满闷，恶心呕吐，五心烦热，或少腹拘急，小便频数，大便秘结，舌质黄腻，脉细数。小柴胡汤合用生脉饮加减。药物组成：西洋参10 麦冬12 柴胡12 黄芩15 半夏10 金银花15 连翘15 丹皮20 蒲公英30 茯苓15 车前草30 大黄10。慢性肾功能不全中后期出现虚实并见，寒热错杂，尤以浊毒弥漫最为突出，若一味攻伐恐伤正气，过于滋腻易助湿敛邪，过于温补造成动风、动血，助湿化热，故当以调畅气机、输利三焦为先。小柴胡为治疗湿热的基础方，慢性肾衰竭多有枢机不利，三焦失司，湿热内郁，治疗后上焦得通，津液得下，胃气得和。而生脉饮则益气生津，养阴清热。配以柴胡相得益彰，共讨虚实并见，寒热错杂之象。
4、小柴胡汤加六味地黄汤
孙某，女，63岁。症见：尿频、尿急、尿痛，尿道灼热感，手足心热，盗汗，烦躁，口苦，周身乏力，夜寐差，大便干。既往有类似发作史。舌质暗，苔黄腻，脉细弦。予小柴胡汤与六味地黄汤加减。药物组成：熟地20 柴胡20山萸肉20 山药20 泽泻15 茯苓15 党参15 丹皮15 黄芩10 半夏5。若湿热重加板蓝根、栀子；肾虚加杜仲、桑寄生；呕恶者加佩兰；血尿加小蓟、白茅根、茜草、仙鹤草；脾气虚者加太子参、白术等。六味地黄汤药性甘淡平和，不温不燥，以滋养为补，实则肾阴亏虚为本，予滋阴生津。经现代药理研究表明六味地黄丸具有增强机体免疫功能的作用[3]。由于肝肾阴虚，肝失所养，情志失和，导致肝气郁结，久郁化热，火热郁于下焦，下注膀胱。故本病以膀胱热盛为标，更应“畅行滞气、疏利小便、清解邪热”故与小柴胡合用。小柴胡和利枢机之效，使阴阳升降有度，气血运行有常。
老年女性的尿路感染根据反复发作的特点，在治疗时不仅要缓解症状，更重要的是去除易感因素并预防复发。中医证属淋证范畴，发病与湿热毒邪侵袭，致使膀胱气化不利有关。淋证的表现与肝经密切相关，主要为肝主疏泄，湿热侵袭，肝失疏泄，气机升降失司，气滞湿阻所致。气滞不行，久则淤血阻滞，使病情缠绵难愈。故予柴胡汤和解少阳为主，佐以清热利水通淋、滋阴清热、益气生津、凉血止血、补益脾肾等法辨证施治。综上所诉，本方对绝经后女性的尿路感染疗效显著，复发率低。
参考文献：
[1]辛红，杨烨.绝经后妇女复发性尿路感染发病机制[J].中国综合临床，2006，32（6）：572-573.
[2]邹文清.小柴胡汤合止咳散治疗感冒后咳嗽疗效观察[J].吉林中医药，2012，32（3）：228.
[3]张艳.六味地黄丸的药理研究进展[J].国医论坛，2004，19（2）：5.
论文作者:崔小清
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第16期
论文发表时间:2017/11/24
标签：湿热论文; 小柴胡论文; 少阳论文; 柴胡论文; 尿路感染论文; 生津论文; 半夏论文; 《中国误诊学杂志》2017年第16期论文;