（南京医科大学第一附属医院血液科 江苏 南京 210029）
【摘要】 反复发作的PICC穿刺点感染，轻者可导致患者长期局部疼痛不适，影响生活质量，重则引起导管相关性血流感染，最终导致拔管，故避免该类患者穿刺点感染的护理一直是导管维护者的工作重点。血液病患者穿刺点的反复感染与患者或长期大剂量使用激素、或长时期化疗、或长期带管生存导致免疫力低下，接触外界的PICC管壁更容易有细菌定植有关，对这类患者护理的难度也明显增大。
【关键词】 PICC穿刺感染；护理洗必泰抗菌透明敷料；临床方法
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）34-0300-02
随着近年来经外周静脉置入的中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）在临床中的广泛使用，特定人群出现PICC穿刺点反复感染的问题也成为护理工作中的难点。
1.临床资料与方法
1.1 患者资料
本实践选取PICC穿刺点反复发生感染的患者共48例，其中30例为在院化疗病人，18例为出院带管患者；穿刺点疼痛、红肿范围在直径范围在0.3～1.5cm者29例，伴血痂5例；有脓性分泌物者8例；炎性肉芽增生6例（见表1）。
表1 患者一般情况及分类
1.2 敷料资料
洗必泰抗菌透明敷料为3MTMTegaderm透明敷料中的一类，由美国3M公司生产，又称氯己定，其为广谱抑菌、杀菌剂，对革兰氏阳性和阴性菌均有抗菌作用，是通过冻干过程将氯己定浸渍于亲水性的聚氨酯泡沫塑料之中形成。
敷料由透明敷料和凝胶衬垫组成，衬垫内含有2%葡萄糖氯已定。临床常用于体表覆盖和保护静脉穿刺、导管部位的伤口，并可作为次级伤口敷料用于保护以及维持湿润的伤口环境，便于观察且透气，允许湿气水蒸气的交换。贴敷后，氯己定能够在皮肤表面稳定而持续释放，可延续约10日，前3日达最大释放浓度，4～10日后稳定释放，可为皮肤提供360°的防护，并可渗透至皮肤及导管下方，从而能有效减少血管内导管的细菌定植，降低导管及创面的相关感染。
1.3 操作方法
1.3.1护理操作步骤 除去敷料，充分暴露护理区，用75%酒精棉棒避开穿刺点及导管，由内向外作螺旋形密集消毒皮肤，消毒方法同常规护理方法，护理范围直径15cm，连续消毒3遍；后予碘伏棉棒同法消毒3遍包括穿刺点及导管，穿戴无菌手套，充分待干后贴3M洗必泰抗菌透明敷料。
1.3.2换药时间、频率 洗必泰抗菌透明敷料每周更换一次，可保留7～10天，待穿刺点感染消褪后即可更换普通透明敷料。累计使用不得超过30天。
1.3.3特殊创面处理 （1）红肿、疼痛者加强穿刺点的碘伏消毒，可轻轻抬起导管用碘伏棉棒按压导管下方进皮口，防止隧道式感染。（2）穿刺部位血痂者应先清除血痂，再作常规消毒。（3）炎性肉芽增生者，充分消毒后予碘伏棉球按压穿刺点24～48h，待穿刺口有所收缩，再改用洗必泰抗菌透明敷料覆盖。（4）穿刺点有脓性分泌物者,应先清理脓性分泌物并用碘伏棉棒从穿刺点四周向穿刺点挤压,观察有无分泌物溢出并清理干净,作常规消毒后再更换洗必泰抗菌透明敷料。
2.观察项目与结果
PICC导管相关感染总体可分为三种类型：局部、隧道以及导管相关的血流感染，主要症状表现为：创面红肿、分泌物，患者疼痛感，对患者的活动和舒适度产生影响。本文选取红肿、疼痛、伴血痂、炎性肉芽肿以及脓性分泌物为观察项目，并从患者治疗后的活动和舒适度两个方面做总体评价（见表2）。29例穿刺点疼痛、红肿患者在运用洗必泰透明敷料后，疼痛均在24～48h后消失，创面红肿于72h后消退；伴血痂的5例患者穿刺点48h后收敛，未再出现血痂；6例炎性肉芽肿患者72h后穿刺口明显收缩，炎性肉芽肿消失；而8例有分泌物者则伴有分泌物的明显减少，至第5天时，创面清洁，无明显触痛，活动如常，患者感觉舒适。
表2 洗必泰抗菌透明敷料在复发性PICC穿刺点感染中的治疗效果
3.讨论
导致PICC穿刺点感染反复发作的因素较多，血液病患者穿刺点的反复感染与患者本身疾病、或长期大剂量使用激素、或长时期化疗、或长期带管生存，接触外界的PICC管壁更容易有细菌定植有关。PICC穿刺点感染的反复发作给临床治疗及护理带来了困难，轻者导致患者长期局部疼痛不适，影响日常生活，降低了患者对置管及治疗的依从性；重则引起导管相关性血流感染，最终导致拔管。要避免穿刺点的反复感染，保持创面的持续无菌状态是护理的目标。
常规护理消毒方法使用的是1%有效碘，由于其理化特性使之缺乏长效杀菌活性，在预防细菌导管定植方面效果弱于2%氯已定；洗必泰抗菌透明敷料的主要成分为2%葡萄糖氯己定，为广谱抑菌、杀菌剂，较碘的抗菌效果明显增强；且氯已定浸渍于凝胶衬垫中，相较传统护理材料，它覆盖于穿刺点后，首先能维持伤口湿润的环境，其良好的透气功能，保证了湿气与水蒸气的交换，使得皮肤始终能保持生理状态，增强了皮肤自身的抗菌能力；其次，敷料的制作工艺使氯己定能够在皮肤表面稳定而持续释放，便于在创面形成持久有效的灭菌浓度；第三，更为重要的是，氯己定可渗透至皮肤及导管下方，有效减少血管内导管的细菌定植，降低导管及创面的相关感染；这些较常规护理消毒材料的优点，避免了创面发生持续与反复感染的可能。
当然，其在使用中仍有需要注意的地方：第一，低体重患儿在出生2周内不适合使用浸有氯已定的敷料，有高发接触性皮炎的风险；其二，抗感染敷料也并不是更换周期越短越好越频繁越好，频繁的更换不仅浪费医疗成本而且容易造成感染和皮肤损害；至于其他的优缺点、或其对局部真菌感染的有效性等问题，需要我们在平时的护理工作进一步总结研究。
论文作者:陈颖颖,张飞彦
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第34期
论文发表时间:2018/1/8
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