南京医科大学附属上海一院临床医学院 201600
通讯作者：刘俊，南京医科大学附属上海一院临床医学院，
【摘要】目的：探讨甲状腺恶性结节术前诊断中B超联合细针穿刺活检（FNA）的应用选择。方法：选取了2013年1月至2015年2月经术后病理证实的172个良性结节与169个恶性结节，回顾性分析其B超四个不良特征（低回声、边界不清晰、形态不规则、伴钙化）对良恶性鉴别的意义以及细针穿刺对鉴别良恶性结节的准确性。结果：分别满足其中一、二、三、四个B超不良特征（低回声、边界不清晰、形态不规则、伴钙化）时，其甲状腺结节为恶性的可能性分别为35.59%、49.56%、78.56%、95.08%，其细针穿刺的正确率分别为76.32%、91.07%、89.09%、100%。结论：根据B超不良特征的多少，可对甲状腺恶性结节的可能性进行分类。B超联合有选择的细针穿刺可提高恶性结节检出率，避免不必要的手术活检。
【关键词】B超；细针穿刺；边界；形态；钙化；回声
甲状腺结节是甲状腺外科常见的临床表现，超声技术联合细针穿刺是目前术前发现和评估甲状腺恶性结节常用的技术手段。但细针穿刺活检的存在人才紧缺的缺点，且具有一定创伤，如何合理的选择细针穿刺活检具有重要意义。因此，本研究通过回顾性分析术前超声特征及细针穿刺活检结果对于甲状腺良恶性结节的鉴别意义，探讨甲状腺恶性结节术前诊断中B超联合细针穿刺活检（FNA）的应用选择。
1 资料与方法
1.1一般资料
2013年1月至2015年2月上海市第一人民医院南院乳腺甲状腺外科收治的病人中，术后病理证实为甲状腺癌患者228例，其中乳头状癌222例，髓样癌6例，女性166人，男性62人，患者年龄16～81岁，中位年龄43.50岁，平均44.03±11.81岁，结节经过术前细针穿刺并可获取其超声特征的共169枚。同期甲状腺良性疾病患者275例，其中女性220人，男性55人，患者年龄16～80岁，中位年龄53岁，平均年龄51.12±12.04岁，结节经过术前细针穿刺并可获取其超声特征的共172枚。
1.2统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
169枚恶性结节中有149枚结节的术前穿刺部位、结果和超声检查部位及术后病理部位、结果相符合，另外20枚细针穿刺诊断良性而术后病理证实为恶性。172枚良性结节中有169枚结节的术前穿刺部位、结果和超声检查部位及术后病理部位、结果相符合，另外3枚术前细针穿刺怀疑癌，术后病理诊断为良性。
选取低回声、边界不清晰、形态不规则、伴钙化等四个B超不良特征，发现不满足或仅满足单一B超特征的恶性结节中术前穿刺部位、结果和超声检查部位及术后病理部位、结果相符合的比例为76.92%（30/39）；满足任意两个或三个B超特征恶性结节中相符合的比例是90.09%（100/111）；满足所有B超特征恶性结节中相符合的比例是100%（19/19）（见表1）。
满足零、一、二、三、四个B超不良特征的恶性结节的比例分别为3.45%、35.19%、49.12%、78.57%、95%。良性结节和恶性结节中满足零、一、二、三、四个B超不良特征的恶性结节比例分别为（16.28%vs0.59%）、（40.70%vs22.49%）、（33.72%vs33.14%）、（8.72%vs32.54%）、（0.58%vs11.24%）。（见表2）。
四个B超特征都不满足的条件下结节是良恶性的可能性分别是96.49% vs3.51%；四个B超特征仅满足一个特征的结节良恶性可能性分别占64.41% vs 35.59%；四个B超特征满足两个特征的结节良恶性可能性分别占50.44% vs 49.56%；四个B超特征满足三个特征的结节良恶性可能性分别占21.44% vs 78.56%；四个B超特征全部满足的结节良恶性可能性分别占4.92% vs95.08 %。
3讨论
甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可分为良性结节和恶性结节。一般人群的甲状腺结节检出率为3%-7%，借助高分辨率超声检出率达20%-76%[1]，甲状腺结节5%-15%为恶性，即为甲状腺癌[2]。良性结节预后较好，除肿块较大有压迫症状、继发甲亢等少数情况一般不需要手术治疗，而恶性结节预后较差，往往需要手术治疗。因此术前如何将恶性结节从良性结节中鉴别出来进行积极治疗，同时避免不必要的良性结节手术，具有重要意义。目前甲状腺结节的术前鉴别主要依赖B超和细针穿刺，本文主要探讨如何合理地联合应用B超和细针穿刺，以提高恶性结节的检出率。
3.1根据B超不良特征的多少，可对甲状腺恶性结节的可能性进行分类。
恶性甲状腺结节在B超上可表现为低回声、形态不规则、伴钙化、边界不清晰、纵横比偏大、突破包膜浸润周围组织、颈部淋巴结肿大等一个或多个不良特征。国内外的研究发现可根据不良特征的多少及各自的特点将甲状腺结节恶性的可能性进行分类，如TI-RADS系统。本研究也有类似的发现，随着B超不良特征的增加，甲状腺结节恶性的可能性明显增加。本研究发现四个特征（低回声、形态不规则、伴钙化、边界不清晰）中仅满足一个条件或所有条件都不满足时，良性结节的可能性比恶性结节的可能性大（P<0.05）。刚好满足两个特征时，良恶性结节的比例相近。如果满足三个或四个特征时，恶性结节的可能性比良性结节的大（P<0.05）。当然，不良特征的特点也决定甲状腺结节的恶性可能性。如有研究显示，低回声虽然是恶性肿瘤的特异表现，但极低回声是恶性结节更特异可靠的标准[3]。杨洁瑾[4]发现，虽然甲状腺恶性结节的钙化率69.6%明显高于良性结节的18.5%，但若对钙化进一步细分，意义可能会更大。边界不清晰或有毛刺或微小分叶状边界的结节，恶性的可能性大[3]。
3.2 细针穿刺准确性与B超不良特征的个数多少有关
本研究发现，细针穿刺准确性随着B超不良特征的增多而增加。本研究发现四个B超特征中，恶性结节满足三、四个特征时，术前细针穿刺的结果的准确率较高，分别为89.09%（49/55）、100%（19/19）。这可能与①细针穿刺需要超声科医师的定位配合，当甲状腺结节在超声下表现出较多低回声、边界不清晰、形态不规则、结节伴钙化等与恶性肿瘤密切相关的特征，定位的超声医师更易把存在恶性风险的结节定位到并暴露清楚，减少穿刺者漏穿机率；②恶性结节在直径较小时往往表现较少的B超不良特征，如直径小于5mm的甲状腺癌形态在B超上多数判读为规则。
3.3 B超联合有选择的细针穿刺可提高恶性结节检出率，避免不必要的手术活检。
本研究发现应结合B超对甲状腺结节恶性的可能性分类，有选择的进行细针穿刺。①B超高度怀疑恶性结节时，可不进行细针穿刺而直接选择手术治疗。本研究发现当B超满足四个指征时，恶性结节的可能性为95.08 %。②B超中度怀疑恶性结节时，应行细针穿刺后决定是否手术治疗。本研究发现当B超满足一个、两个或三个指征时，良恶性结节的可能性分别为48.53% 和 51.47%，B超难以进行良恶性的判断时，强烈建议患者行术前细针穿刺。本研究中有292枚结节B超下满足一个、两个或三个指征，恶性结节149枚，其中仅有20枚穿刺误诊为良性；良性结节73枚，其中2枚穿刺误诊为恶性。本研究中若B超满足一个、两个或三个指征时，并且术前穿刺判断为恶性，该结节为恶性的可能性为86.58%，强烈建议手术治疗。若B超满足一个、两个或三个指征时，穿刺诊断为良性，该结节为恶性的可能性为仅有2.74%，基本排除恶性可能，可以选择随访无需手术。对于此类患者，细针穿刺的意义重大，有助于提高恶性结节患者的检出率，同时避免不必要的手术，节约医疗资源。③B超基本不怀疑恶性结节时，可明确随访B超。本研究发现当B超不满足任何指征时，良性结节的可能性为96.49%，在没有其他手术指征时，这些患者可以继续观察随访，本研究中共有29枚结节不满足任何指征，恶性结节1枚；良性结节28枚，其中有1枚穿刺误诊为恶性。对于此类患者要综合分析B超的指标以及各项指标的具体特点，如纵横比、结节大小、钙化特点、淋巴结情况，当各项指征及其特点趋向于良性结节时，建议患者随访，无需穿刺也无需手术；当有部分指征的特点趋向于恶性结节或综合分析难以界定时，必要时可行穿刺明确术前诊断。
参考文献：
[1]Gharib H, Papini E, Paschke R. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations. J Endocrinol Invest[J].2010;33(5 Suppl):1-50.
[2]Cooper DS, Doherty GM, et a1. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer [J]. Thyroid, 2009 Nov;19(11):1167-214. [3]Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending fine-need aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid [J].AJR. American journal of roentgenology. 2002; 178(3):687-91.
[4]杨洁瑾,陆雷群,陈玲.超声显示钙化灶对甲状腺良恶性结节鉴别的临床意义[J].上海医学,2011,34(5):364-6.
论文作者:金慧，郑淼，闫欢欢，刘俊
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/29
标签：甲状腺论文; 特征论文; 术前论文; 超声论文; 可能性论文; 不良论文; 回声论文; 《医师在线》2016年10月第19期论文;