朱典勇
(解放军第89医院整形烧伤科 山东 潍坊 261021)
【摘要】 目的：探讨双侧胸脐瓦合皮瓣在修复全手热压脱套伤中的手术方法和临床疗效。方法：12例全手热压脱套伤创面彻底清创后应用双侧胸脐瓦合皮瓣转移覆盖全手创面。结果：12例皮瓣及植皮全部或大部成活，2例因静脉回流受阻，皮瓣远端出现水泡，水泡给予刺破引流，保护表皮，后期痂下愈合。术后随访手功能恢复满意，生活均可自理。结论：双侧胸脐瓦合皮瓣修复全手热压脱套伤操作简便，无需牺牲主要动脉，皮瓣成活率高，并发症少，是修复全手热压脱套伤较理想的选择。
【关键词】 双侧胸脐瓦合皮瓣；修复；全手脱套伤；创面
【中图分类号】R62 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）28-0054-01
全手热压脱套伤为高温热力挤压损伤，损伤严重且复杂，伤手皮肤热压脱套，多合并骨骼、肌肉、肌腱、血管神经坏死，截肢致残率高，修复困难，我科应用双侧胸脐瓦合皮瓣[1]修复全手热压脱套伤12例，取得了较满意的效果。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组全手热压脱套伤12例，男性8例，女性4例，年龄20～55岁，受伤原因为机器滚轴高温热挤压引起，均急诊入院手术，右手10例，左手2例，伤手皮肤均自腕关节以下热压撕脱缺损，指骨、肌腱血管神经外露挫伤，损伤严重。
1.2 手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉与高位硬膜外麻醉或全身麻醉，彻底清除坏死的皮肤、肌腱、腱周组织和坏死骨质及间生态组织，双氧水洗必泰盐水冲洗创面3遍，电凝彻底止血，将1-5指并指，根据全手创面大小在双侧腹股沟韧带内、外1/3交界处斜向脐旁约1.5cm，再斜向上外到肩胛下角为皮瓣轴线，沿此轴线在同侧腹部设计皮瓣，沿切口设计线切开皮瓣远端皮肤、皮下组织至深筋膜层，将皮瓣远端掀起，逐渐向近端游离至皮瓣蒂部，在脐周近腹直肌前鞘腱划处腹壁下动脉自前鞘穿出进入皮瓣，将皮瓣带蒂转移覆盖手背及手指背侧创面。根据手掌创面大小以同样方法在对侧腹部设计皮瓣，因对侧皮瓣属于跨中线转移，皮瓣切取范围要略大于创面，要将腹壁下血管向腹直肌两侧发出的肌支切断结扎，使皮瓣蒂部完全游离，以利于皮瓣转移，将双侧胸脐皮瓣瓦合转移覆盖全手创面。两侧腹部供瓣区皮肤缺损较大，一期可给予VSD敷料覆盖，持续负压吸引，培养肉芽，二期皮瓣断蒂时再行植皮封闭创面，皮瓣断蒂术后2个月可行并指分离游离植皮术。
2.结果
术后12例皮瓣及植皮全部或大部成活，无一例感染发生。皮瓣区及植皮区弹性色泽好，无破溃。2例因静脉回流受阻，皮瓣远端出现水泡，水泡给予刺破引流，保护表皮，后期痂下愈合，术后随访皮瓣外形满意，手功能部分恢复，生活均能自理，患者及其家属满意。典型病例：（见图）
3.讨论
全手热压脱套伤常用的创面修复方法有一期行游离皮瓣移植覆盖创面，但游离皮瓣手术要求高，操作复杂，手术风险大，并发症多，需有丰富的显微外科经验及技术，对人员要求极高，基层医院无法单独开展。另一种方法为单侧胸脐皮瓣与植皮结合，单侧胸脐皮瓣转移覆盖掌侧或背侧创面，另一侧行植皮术，因手热压脱套伤皮肤缺损，肌腱及指骨外露，一期植皮成活率低，肌腱及指骨外露导致坏死，后期仍需截肢或截指术，热压脱套伤为多合并肌肉、肌腱、腱周组织及骨质坏死，对清创要求较高，如术中清创不彻底，残留坏死组织，术后坏死组织坏死液化，导致皮瓣下反复渗出，皮瓣与供区不粘连，切口不愈合，后期需再次手术清理，所以术中对无活力及间生态组织要彻底清除。切取同侧胸脐皮瓣时切开腹直肌前鞘，将腹直肌拉向内侧，在半环线下发腹直肌外缘与腹膜之间寻找腹壁下动、静脉，在半环线附近确认腹壁下动脉在腹膜表面穿入腹直肌内，不需完全解剖游离血管蒂。切取对侧腹部胸脐皮瓣覆盖同侧手掌创面时皮瓣转移需跨中线转移，切取皮瓣时，皮瓣要略大于创面，防止皮瓣跨中线转移导致皮瓣不能全部覆盖创面，为方便皮瓣跨中线转移，需将腹壁下血管相腹直肌两侧发出的肌支切断结扎，使皮瓣蒂部完全游离，解剖腹壁下动、静脉腹直肌段时，用手指触到腹壁下动脉搏动，在血管两侧分离腹直肌，血管周围带1cm肌袖，脐旁穿支处带一肌盘，以保护脐旁穿支，完整缝合腹直肌前鞘，防止形成腹疝。术前常规应用多普勒超声血流探测仪标记出胸脐血管位置，术后皮瓣下常规放置负压引流管，保持引流管固定通畅，避免皮瓣下血肿形成，影响皮瓣血运。优点：胸脐皮瓣血管蒂位置较恒定，变异少，解剖容易，不损伤主干血管，胸脐支交通支广泛，血管蒂较长，旋转弧度大，皮瓣质地柔软，转移时方便灵活，手术成功率高，后期行并指分离后，手功能恢复较理想。缺点：皮瓣外观稍显臃肿，手术次数多，需行皮瓣修整与并指分指分离术，皮瓣感觉不佳，易冻伤及烫伤，腹部供瓣区及大腿供皮区遗留瘢痕影响美观。
【参考文献】
[1]]曾博后，余斌，杨绍安.双侧胸脐皮瓣修复手部皮肤脱套伤.实用骨科杂志，2000, 2：75-76.
论文作者:朱典勇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第28期供稿
论文发表时间:2015/11/27
标签：创面论文; 腹壁论文; 血管论文; 肌腱论文; 双侧论文; 术后论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第28期供稿论文;