王玥 康凯 张国刚 李杉 首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科 北京 １０００２６
【摘要】 目的 观察预吸氧对妇科老年肥胖患者无痛诊刮术中血氧饱和度的变化及术后腹胀的影响.方法 选择体重指数(BMI)≥２８kg/m２、行无痛诊断性刮宫术的８０例年龄大于６０岁的女性患者随机分为两组,每组４０例.预吸氧组(Y组)于麻醉开始前给予面罩吸氧,嘱病人深呼吸数次,对照组(D组)麻醉开始前同样给予面罩吸氧,进行自然呼吸.比较两组吸氧前、麻醉给药前即刻、术中１min、手术结束即刻、苏醒睁眼后的各时点的血氧饱和度(SPO２)、平均动脉压(MAP)及心率(HR)的变化,手术过程中SPO２ 各下降区间的例数,以及术后病人的腹胀评分和离室时间.结果 预吸氧组麻醉给药前即刻、术中１min的SPO２ 水平显著高于对照组;预吸氧组SPO２＜９０％的比例、术后腹胀评分、离室时间都显著低于对照组,差异均有统计学意义.结论 老年肥胖患者术前预吸氧除了可以提高机体氧储备能力,减轻和预防静脉麻醉引起的呼吸抑制,降低发生低氧血症的风险外,同时还可有效较少术后腹胀,缩短离室时间,提高日间手术周转率. 【关键词】 预吸氧; 肥胖; 老年; 腹胀【中图分类号】R６１４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３９７－０１
肥胖的后果之一就是患肿瘤的风险增加[１],临床上８０％的子宫内膜癌患者为超重或肥胖,肥胖可使内分泌失衡,增加血液中雌激素的含量,导致子宫内膜增生甚至癌变.目前临床上行诊断性刮宫送检是确诊子宫内膜病变的重要手段之一,而与普通刮宫相比,无痛刮宫可减轻或消除患者紧张、焦虑的情绪,从而减少因应激而产生的不适症状,因此得到越来越多患者的青睐,而肥胖患者在静脉麻醉后气道管理存在一定的困难,容易发生舌后坠、呼吸道梗阻进而引发低氧血症,甚至威胁生命,因此,如何采用简单、有效的方法维持老年肥胖患者术中的血氧正常水平,降低麻醉风险值得深入探讨.本观察对在我院门诊行无痛诊刮术的肥胖患者进行了随机对照分组观察,就术前预吸氧展开研究,现报道如下.
１ 资料与方法一般资料选择我院２０１３年４月~２０１５年４月行择期无痛诊刮术并已签署知情同意书的女性患者８０ 例.BMI(kg/m２)≥２８,年龄６０~７０ 岁,术前ASAⅠ~Ⅱ级,Mallampati气道分级Ⅰ~Ⅱ级,无严重心脑血管疾病,无哮喘及阻塞性肺部疾病,随机分为预吸氧组(Y 组)和常规方法的对照组(D 组),每组４０例. ２ 方法所有患者术前均禁食、饮８h以上.入室开放静脉通道,连接心电监护仪监测血压、心率、SPO２ 等生命体征.预吸氧组(Y 组)于麻醉开始前采用麻醉机面罩吸氧(３L/min),嘱患者做深呼吸动作(８次/min);对照组(D组)麻醉开始前给予面罩吸氧(３L/min),让其自然平静呼吸.由同一名麻醉医生及妇科医生实施操作.患者取截石位,先后缓慢静脉推注丙泊酚(１~１．２mg/kg)和瑞芬太尼(１~１．２μg/kg)[２],两组均待患者意识消失后手术,术中出现体动追加丙泊酚０．３~０．５mg/kg.如果出现MAP低于６０mmHg或HR 低于５０次/min, 给予麻黄碱及阿托品纠正;SPO２ ＜９５％时给予头后仰、托下颌处理;SPO２ ＜９０％时行人工面罩加压给氧. 观察指标１．记录两组患者吸氧前、麻醉给药前即刻、手术开始后１min、手术结束即刻、苏醒睁眼后即刻各时点的血氧饱和度(SPO２)、平均动脉压(MAP)及心率(HR)的变化.２．手术过程中SPO２ 各下降区间的例数. ３ 术后病人的腹胀评分采用０~１０计分法,０分代表无腹胀感,分数越高表示腹胀程度越高,得分≥１分可认为存在腹胀症状[３]. ４ 离室时间从手术结束到离开手术室的时间. 统计学处理应用SPSS１７．０软件系统进行统计学处理,计量资料以均数± 标准差(X±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料用χ２检验.等级资料比较采用秩和检验.P＜０．０５为差异有统计学意义.
５ 结果
５．１ Y组麻醉给药前即刻SPO２ 水平较吸氧前显著上升(P＜０．０５);两组患者在手术开始后１min及手术结束即刻这两个时点均较麻醉给药前即刻有所下降(P＜０．０５),但苏醒后即刻恢复至吸氧前水平;麻醉给药前即刻、手术开始后１min时,Y组SPO２ 水平显著高于D组(P＜０．０５);离室时间Y 组明显短于D 组(P＜０．０５),见表１.
６ 讨论
一般情况下,成人正常呼吸空气时的氧储备量约为４５０mL,对缺氧耐受的安全时限仅为２分钟左右.肥胖患者气道生理结构的改变使得其极易发生肺通气功能障碍,主要原因包括:脂肪堆积,其口咽腔空间缩小;颌面肥厚使得其颞颌关节的活动受到限制;颈部脂肪较厚,影响头部向后仰的幅度,难以完全开放气道;部分肥胖者上颌骨位置较正常体重者偏后,舌部、咽部显著增厚,加上胸壁及腹壁脂肪均较厚,共同影响了肺的通气功能,降低了肺顺应性[４],同时肥胖患者腹部较大使膈肌上移导致功能残气量减少非常明显,肺内储氧相对较少,属于高耗氧状态人群,随着体重指数的增加,患者耐受呼吸暂停的时间逐渐缩短[５]. 而血红蛋白去饱和时间与BMI呈负相关,所以肥胖患者氧合血红蛋白在呼吸暂停时去饱和的作用最快[６],更容易引起低氧血症,大大增加了麻醉风险. 丙泊酚的镇痛作用较弱,因此临床上常复合一些麻醉性镇痛药,门诊短小手术目前已普遍采用“黄金搭档”即丙泊酚与瑞芬太尼联合用药,因为二者均为起效快、超短效的药物,而且镇静、镇痛完善、术后苏醒快,但术中均会存在不同程度的呼吸抑制,尤其以老年肥胖患者居多,已有研究显示呼吸抑制可达到４~５分钟,进而可导致低氧血症.目前采用面罩手控正压通气是处理呼吸抑制的有效手段,但该方法可使胃内进入大量的气体,加重返流误吸的风险同时也增加病人术后的腹胀感,严重影响患者术后舒适度.Pandit等的研究表明,正常潮气量呼吸３分钟后呼气末的氧浓度为(９２±１)％,氧摄取量为２．２３±０．８５L,而１分钟内深呼吸８次后呼吸末的氧浓度为(９１±４)％,氧摄取量为２．５３±０．７４L,两种方法均能提供相同的预氧效果.但实际上现如今各医院都大力提倡提高手术周转率,因此在门诊短小手术患者往往没有足够的时间去吸氧而获得氧储备.深呼吸预吸氧可以做为气管插管前常用的去氮方法,同时也可以有效预防和减轻肥胖患者在门诊短小手术过程中由静脉麻醉所引起的缺氧和呼吸抑制,从而降低低氧血症发生率,提高围术期安全性.在本观察中预吸氧组在麻醉给药前即刻、手术开始后１min时SPO２ 水平显著高于对照组(P＜０．０５);预吸氧组有７例(１７．５％)SPO２ 降至９０~９５％,但无l例低于９０％,而对照组中２２例(５５％)SPO２ 降至９５％以下,其中１５(３７．５％)例低于９０％,需行面罩加压给氧;腹胀评分两组比较差异显著, 预吸氧组患者术后舒适度高,其离室时间明显短于对照组(P＜０．０５),这无形中就加快了门诊日间手术的周转率. 综上所述,老年肥胖患者术前预吸氧除了可以提高机体氧储备能力,减轻和预防静脉麻醉引起的呼吸抑制,降低发生低氧血症的风险外,同时还可有效较少术后腹胀,缩短离室时间,提高日间手术周转率.做好预吸氧后在麻醉给药过程中,尤其应当注意匀速、缓慢地推注药物,减少阿片类药物所引起的呛咳发生,尽量维持自主呼吸,并及时监测各项生命体征. 参考文献[１] BrayGA．Theunderlyingbasisforobesity :relationshiptocancer[J]．J[ Nutr,２００２,１３２(１１):３４５１． ２] 肖晓山,周代伟,陈彬等．瑞芬太尼复合丙泊酚静脉全麻用于人工流产手术的最佳剂量探讨[J]．中山大学学报,２００４,２５(７):２８３－２８４． [３] 欧敏芳．胸腰椎骨折术后腹胀情况及影响因素的分析．临床护理杂志[ ２０１３,１２(３):３１－３３． ４] 金江．肥胖患者行异丙酚无痛胃镜检查的安全性分析[J]．中国临床保健杂志,２０１０,１３(３):３１７． [５] 朱贤林,但伶,李炜等．体重指数对患者耐受呼吸暂停安全时限的影响[J]．重庆医科大学学报,２０１０,３５(７):１０７４－１０７６． [６] 葛云芬,胡双飞．麻醉诱导时呼气末正压对病态肥胖患者血红蛋白去饱和时间的影响[J]．现代实用医学,２０１１,８,２３(３):２７０－２７l．
论文作者:王玥 康凯 张国刚 李杉
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：患者论文; 吸氧论文; 肥胖论文; 手术论文; 术后论文; 呼吸论文; 低氧论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;