甘肃省泾川县人民医院 甘肃省 泾川县 744300
[摘要] 目的：探讨强直性脊柱炎的临床影像表现及其诊断价值。方法：对35例诊断为强直性柱炎的影像学资料进行了回顾性分析和总结。结果:35例均行X线检查,平片发现Ⅲ级以上的骶髂关节改变,主要表现为关节面破坏、间隙狭窄和关节强直,其中27例行CT检查发现Ⅲ级以下骶髂关节的改变,10例MRI检查显示关节腔、关节软骨、骨髓信号及关节囊等改变。结论:强直性脊柱炎具有特征性的影像学表现,三种检查方 与其他疾病鉴别时则考虑有选择性地应用CT或MRI检查。
[关键词 ] 强直性脊柱炎 临床影像表现 诊断价值
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS)是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，几乎骶髂关节全部受累，常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性强直。可波及其它关节及内脏，可造成人体畸形及残疾。本病的早期诊断有赖于临床特点，C反应蛋白、血沉、HLA_B27检查以及影像学表现。X线检查并不能确切诊断早期改变，而CT检查诊断价值尚有争议，MRI检查又缺乏大量病例报道。为了明确强直性脊柱炎的影像学诊断,就我院收集的资料比较全的55例强直性脊柱炎的影像学检查资料，进行回顾性分析，探讨其影像学特征及其三种检查方法的诊断价值，旨在提高对AS的早期诊断。加强对强直性脊柱炎的影像表现的认识及诊断水平的提高。
资料与方法： 1.一般资料：55例强直性脊柱炎患者均来自我院门诊和住院病人,其中男性40例,女性15例,年龄11—45岁,平均27.8±5.8岁：病程8个月—21年，平均7.5±3.5年。发病诱因隐匿,起初多为臀部、骶髂关节或大腿后侧隐痛，难以定位。下腰痛、不舒为本病最常见症状，晨起加重，活动后缓解，脊柱受累使其活动受限，肋椎关节受累使胸廓活动受限。常有上感、劳累、扭伤、受潮等,除3例起病较急之外,余均为缓慢发病。
2.方法：选择55例均有骨盆X线平片资料,其中32例同时有双侧骶髂关节双斜位片。29例行CT检查,采用西门子公司16排螺旋CT扫描仪,层厚5mm,扫描范围包括双侧骶髂关节,部分髋关节和椎体。10例均在院外行MRI检查,采用SE序列,每个病例均行骶髂关节TRA及COR成像,部分病例加做脂肪抑制序列,层厚5mm。
3.影像学诊断标准：骶髂关节常为最早受累的关节，并且几乎100%被累计，双侧对称性发病为期特征，是诊断的主要依据。通常按X线平片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常；Ⅰ级可疑异常；Ⅱ级有轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直，但关节间隙无改变；Ⅲ级明显异常，为中度或重大骶髂关节炎,有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化；Ⅳ级为严重异常，关节完全骨性强直。AS的诊断标准沿用1984年修订的纽约标准:(1)下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;(2)腰椎在前后和侧弯时活动受限;(3)胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;(4)双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备(4)并分别附加(1)—(3)条中的任何1条即可确诊为AS。本组55例均符合以上诊断标准。
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结果：1.X线表现：本组55例中,Ⅱ级有14例,Ⅲ级有26例,Ⅳ级有15例,病变侵及双侧骶髂关节36例,单侧12例;侵及髂骨侧42例、侵及骶骨侧33例;全部骶髂关节受侵35例、中下部关节受侵12例。骨组织改变:骨质疏松12例;骨质破坏35例,表现为关节面下骨质吸收、关节面模糊或呈锯齿状、参差不齐或皮质中断;骨质硬化35例,关节软骨下呈毛玻璃样密度增高带,界线模糊;囊状改变12例,关节面可见小囊状透亮区,以关节下部髂骨侧为多。关节间隙改变:本组病例均有不同程度的关节间隙改变,其中关节间隙模糊不清35例,不规则增宽9例,狭窄32例,强直12例。
2.CT表现：27例CT扫描的病例中,22例示双侧骶髂关节面对称性或非对称性虫蚀样骨质破坏糜烂,边缘不整,在破坏区周围均不同程度有骨质硬化,相当于X线片分度Ⅱ—Ⅲ级。5例骶骼关节大部分骨性融合;22例下部腰椎小关节面模糊、骨质糜烂破坏;12例椎旁韧带不同程度的钙化,4例下部腰椎小关节间隙消失。
3.MRI表现：10例MRI显示关节间隙、关节囊、软骨下骨板、关节旁骨髓信号等改变,其中关节面虫蚀样骨质破坏6例,关节间隙模糊10例,关节软骨缺损6例,关节旁骨髓信号异常10例。关节面骨质硬化,信号减低6例,关节部分或完全强直4例。
讨论： 强直性脊柱炎是一种慢性多发性关节炎，主要侵犯骶髂关节,并逐渐向上蔓延至脊椎小关节及椎旁软组织,并可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS可能与遗传因素有关，男性高于女性，国内统计为8:1，平均年龄为32.7岁[1].本病在我国较为常见,其发病率为0.3%[2]，是造成人群残疾的重要病因。发病年龄通常在13—35岁，8岁以前及36岁以后发病者少见。本文资料显示男性者明显多于女性，以18—36岁青年男性为高发年龄。虽然目前的AS发病机理尚未明确，但临床研究证明其有明显的家族史，MHCⅠ类HLA—B27与AS的发病密切相关，AS的早期病理改变骶髂关节炎，脊柱受累，晚期的典型表现为竹节状脊柱。最常见的症状是腰背部或骶髂部疼痛和或僵硬，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部僵直明显，活动后减轻，疼痛多在一侧呈间断性发作，数月后疼痛转为双侧，呈持续性。AS的早期诊断仍以临床特征为主，并应结合HLA—B27的检查和影像学表现。
影像学检查具有肯定诊断意义[3]。AS的早期变化发生在骶髂关节,该处的X线片尚未显示，明确的Ⅱ级或Ⅱ级以下的双侧骶髂关节炎改变，应该选择CT检查，本组有8例正是在CT检查之后明确了诊断。该技术的优点在于假阳性少。CT表现与X表现基本一致,只不过可以发现比较早期的关节面较小的缺损或破坏。有研究显示MRI可以揭示AS早期的微小异常改变[4]，和CT与X线相比,其优越性表现在以下几个方面:可观察软骨异常改变;检测骨髓水肿及早期显示骨侵蚀。本组10例MRI检查结果表明其在确诊Ⅰ级和Ⅱ级骶髂关节的改变明显优于X线及CT检查,其最大优势可以显示关节软骨和关节面下骨髓脂肪的信号改变,对于早期诊断有肯定价值,由于本组行MRI检查的病例仅有5例,所以还须在积累更多资料的基础上进行更深层次的探讨。除骶髂关节改变外,脊柱的改变也较常见,表现为椎体骨质疏松、椎间小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。本组结果显示，传统的X线检查仍是该病的主要诊断手段，在早期诊断AS时影像学检查仍以X线作为首选方法，如果诊断有困难或要与其他疾病鉴别时则可考虑有选择性的采用CT或MRI检查。
参考资料 1.曹来宾、催建岭、徐爱德等，214例强直性脊柱炎之骶髂关节与脊柱和骶髂关节病史的关系及CT扫描的评估[J] ，实用放射学杂志 1992.8（4）：193—198.
2.张立生 。现代疼痛学 第一版 石家庄：河北科学技术出版社。2000 。404—405.
3. Braun J , Epilem in logyard prognosis of anky hosing. Spondylitis Radiology 2004 44 :209—211
4 . 骆冬英等 ，强直性脊柱炎所致的骶髋关节炎 MRI 影像学分析，中国医学影像技术，2000,16:152—153.
论文作者:王贵明
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/21
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