（宣城市人民医院心血管内科 安徽 宣城 242000）
【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）32-0151-02
1．临床资料
例1、患者，女性，79岁，因“反复胸闷、气急5年，加重10余天” 于2014-05-06入院。患者近5来反复胸闷，劳力后明显，在外院诊断为“扩张型心肌病”，给予对症支持治疗效果一般（具体不详)。近10再次出现胸闷，进行性加重，休息时感胸闷，夜间不能平卧，伴有少许咳嗽，无胸痛、心慌，无咯血，无晕厥，双下肢有浮肿，收住我科。否认有其他疾病史，无吸烟等不良嗜好。查体：血压100／70mmHg，神志清楚，精神差，颈静脉充盈，双肺可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率100次／min，律不齐，有早搏，心尖部可闻及2／6级收缩期吹风样杂音，较柔和，不传导，腹软，肝脾未及，双下肢轻度浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查结果：血生化、血常规、甲状腺功能正常，血pro-BNP>35000ng/L，胸片：心影呈普大型（心胸比0.70），两肺淤血，心脏彩超：全心扩大，LA46mm，LVDD73mm，EF值30％，二尖瓣中等量反流，肺动脉轻度高压；心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS波130ms,频发室性早搏，ST-T改变。入院诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级，频发室性早搏。
入院后给予强心、利尿及口服ACEI、β受体阻滞剂等治疗，症状有所好转。但于2014-05-08患者在半卧位体位突然出现突然意识丧失，心跳、呼吸骤停。立即予徒手心肺复苏、开通静脉通道、心电监护，面罩辅助呼吸，采用200～360J电量反复体外电除颤2次，先后静注肾上腺素4mg，静注可达龙0.15g，患者心跳、呼吸恢复正常，神智恢复清楚。但20分钟后患者再次意识丧失，呼吸停止，心电监护提示：心室颤动，再次徒手心肺复苏，并给予气管插管、人工辅助呼吸，采用200～360J电量反复体外电除颤6次，先后反复静脉推注肾上腺素8mg,再次静注可达龙0.15两次，经过长达约70min，患者心跳、呼吸恢复正常，随后意识恢复，给予静注速尿，补充钾镁，保护脑功能进一步复苏处理,同时可达龙持续泵入，于2014-05-10植入人工心室再同步心脏转复除颤器。术后继续抗心衰治疗，并口服胺碘酮0.2g，每日一次。术后常规随访，术后1月患者心功能明显改善，日常活动基本不受限制，6分钟步行实验390m,起搏器工作正常，无除颤记录，心电图提示QRS波群变窄为0.11s；术后半年超声心电图提示：全心扩大，LA40mm，LVDD62mm，EF值42％，二尖瓣少-中等量反流。
例2、患者，女性，63岁，因“反复胸闷10年，再发1周”于2014-07-30入院。患者近10年来反复出现胸闷，在当地卫生院多次就诊治疗（具体不详)，症状好转。但近1周来再次出现胸闷加重，休息时有胸闷、气促，不能平卧。胸痛、心慌，无咯血，无晕厥，双下肢有浮肿，在当地卫生院给予利尿等治疗，症状改善不明显，转我院收住我科。否认有其他疾病史，无吸烟等不良嗜好。查体：血压110／76 mm Hg，神志清楚，精神差，颈静脉充盈，颈静脉回流征（+），双肺可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率90次／min，律不齐，可闻及频发早搏，心尖区可问及S3，心尖部可闻及2／6级收缩期吹风样杂音，较柔和，不传导，双下肢有浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查结果：血生化、血常规、甲状腺功能正常；血pro-BNP9815ng/L；胸片：心影呈普大型（心胸比0.75），两肺纹理增粗、两肋膈角变钝；心脏彩超：全心扩大，LA51mm，LVDD78mm，二尖瓣中等量反流，主动脉瓣、三尖瓣少量反流，EF值16％；心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS波150ms,频发室性早搏，ST-T改变。动态心电图：窦房游走性心律，完全性左束支传导阻滞，频发室早，加速性室性异搏心律，短阵性室性心动过速。冠状动脉造影：LM、LAD、LCX、RCD均未见有狭窄病变。入院诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级，频发室早，加速性室性异搏心律，短阵性室性心动过速。
入院后给予强心、利尿及口服ACEI、β受体阻滞剂等治疗，症状有所好转。2014-08-05植入人工心室再同步心脏转复除颤器，术后继续抗心衰治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后常规随访，术后1月患者心功能明显减轻，6分钟步行实验278m,心电图提示QRS波群变窄为0.11s；术后半年超声心电图提示：全心扩大，LA43mm，LVDD65mm，EF值35％，二尖瓣反流减少（少-中等量）。
2.讨论
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，一旦出现心力衰竭，在各种相关病理生理变化的影响下，心功能进行性恶化，5年存活率和恶性肿瘤存活率接近，约为50％，成为严重威胁患者生命安全的临床综合征，死亡的原因主要是进行性心功能减退或心脏性猝死。
随着心功能进行性恶化，在慢性充血性心力衰竭的晚期，不同程度存在心电活动异常，大约有30％患者伴左束支传导阻滞，QRS增宽在LBBB更常见。当发生LBBB时，心脏活动顺序发生根本改变，激动通过右束支下传，右心室首先收缩，继之室问隔，最后左心室收缩，造成主动脉瓣开放、关闭及二尖瓣开放均明显延迟，而主动脉瓣关闭及二尖瓣开放明显延迟使充盈时间缩短。
虽然药物治疗特别是β受体阻滞剂和血ACEI制剂的应用，已经使慢性心力衰竭患者的生活质量和生存率明显改善，但是目前的药物治疗对这部分伴房室和(或)室内传导障碍并不能改善预后。心室同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy，CRT)是近年来用于治疗伴室内传导障碍的CHF的新方法，它利用起搏技术使失同步化的左右心室再同步化。其主要机制在于恢复传统的心房、心室顺序起搏，协调心房与心室的收缩，使心室早期舒张与晚期舒张在时相上更加合理；通过安置于冠状窦电极的左室起搏可减轻左室内收缩不同步，改善左室整体收缩功能；双室起搏几乎同时刺激右室与左室，以使心室收缩再同步化，增加左室充盈时问，减轻二尖瓣返流，减轻室间隔运动障碍，从而改善血流动力学 。
扩张性心肌病是导致慢性心衰的原因之一。其病程长短不一，发展较快者于1～2年死亡，较慢者可存活达2O年之久，这主要取决于心脏扩大的程度、是否伴有严重的心律失常和难治性心力衰竭。慢性心衰后期药物治疗效果不佳。CRT作为一种治疗CHF的有效方法开展近20年，已逐渐被人们接受。目前研究[1]已证实，它能改善心力衰竭患者的左室收缩功能，逆转或终止慢性心脏重构，从而缓解症状，降低死亡率。
2014年中国心力衰竭指南[2]对CRT适应证做了适当调整。心功能条件放宽由NYHA Ⅲ～Ⅳ及扩大到NYHAⅡ级，EF＜35%，但对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调左束支传导阻滞图形和QRS时限。3～6个月的标准的药物治疗后心功能仍无显著性改善，可考虑CRT治疗。近几年发表的研究结果表明，起搏治疗心衰能明显缓解症状，减少住院率和总死亡率，改变心衰患者的病程和预后。带有除颤功能的“D”装置能准确识别室速或室颤，及时进行抗心动过速治疗或电除颤，有效防止心脏性猝死事件发生有临床研究发现，QRS波间期正常的心衰患者中有约50％经超声心动图检查发现存在收缩不同步[3]，亦有临床研究发现，QRS波间期正常但实际存在收缩不同步的患者经过CRT治疗后同样可以获益[4]。
一些大型CRT随机实验[5]中老年亚组分析及临床观察结果证实，老年HF与年轻HF患者一样，也可从CRT中明显获益，而且程度相似。因此，老年CHF也是CRT的适应征，老年不是CRT不应答的预测因素。
本文中两例心力衰竭患者，同时伴有完全性左束支传导阻滞，均存在室性心律失常，心脏恶性事件发生机率大，临床充分药物治疗同时，植入人工心室再同步心脏转复除颤器予心室同步化起搏治疗，术后症状明显改善，优于单纯药物治疗效果。复查心超2例患者左心功能均明显提高(EF值升高)。随着各大临床试验的不断探索，以及越来越多的循证医学研究的问世，CRT及CRTD的治疗指征将会不断拓宽，并广泛应用于临床。
【参考文献】
[1] Cleland J G，Daubert J C，Erdmann E，et a1．The e ct of cardiac sychronization on morbidity and mortality in heart failure[J]．NEngl Med，2005，352：1539-49．
[2]黄峻.2014年中国心力衰竭指南基本特点和内容要点[J].中国实用内科杂志，2014(7)：662-665.
[3] Gasparini M，Mantica M，Galimberti P，et a1．Beneficial effects of biventricular pacing in patients with a“narrow”QRS[J]．Pacing Ctin Electrophysiol，2005，26(1 Pt 2)：154 .
[4] Turner MS，Bleasdale RA，Vinereanu D，et a1．Electrical and mechanical COmponent s of dys SYnchrony in heart failure patients with normal QRS duration and left bundle?branch block impact of left and biVentricularpacing[J]．Circulation，2006，109(21)：2544-2549．
[5]苗丽，邓万俊.心脏再同步化疗法治疗老年心力衰竭的研究现状[J].中国老年学杂志，2009年7月第29卷第14期.
论文作者:方存明,刘冰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第32期
论文发表时间:2016/11/11
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