江苏省苏州工业园区车坊医院 丁虹 215125
【摘要】目的 探讨老年社区获得性肺炎的临床特点以及临床抗生素的使用体会。方法 选取68例于2012年5月至2013年5月期间我院接收的老年CAP患者，患者均进行细菌培养试验和药物敏感性鉴定，观察老年社区获得性肺炎的临床特点及抗生素治疗疗效。结果 本组68例患者共分离出56棵菌株，其中革兰阳性球菌共24棵（42.9%），革兰阴性杆菌共30棵（53.6%），真菌共2棵（3.6%），肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对环丙沙星、亚胺培南的药敏性高，金黄葡萄球菌、肺炎链球菌对左氧氟沙星、亚胺培南、头孢曲松以及万古霉素的药敏性高。经过抗生素治疗，其中治愈46例，显效及有效16例，临床总有效率为91.2%，无效6例，死亡3例，死亡率4.4%。结论 老年社区获得性肺炎以革兰阴性菌为主，在抗生素选择上，给予环丙沙星或亚胺培南治疗，若考虑为革兰阳性球菌，可首选万古霉素或左氧氟沙星治疗，从而提高疗效。
【关键词】抗生素；老年CAP的临床特点
Elderly community-acquired pneumonia clinical features and antibiotic Experience Abstract Objective To investigate the elderly community-acquired pneumonia clinical characteristics and clinical experience of the use of antibiotics. Methods 68 cases in the period from May 2012 to May 2013, I received CAP elderly hospital patients, patients underwent bacterial culture and drug sensitivity tests to identify, observe the elderly community-acquired pneumonia clinical features and antibiotic therapy. The results in this group of 68 patients, 56 strains were isolated, including Gram-positive cocci Total 24 (42.9%), Gram-negative bacilli Total 30 (53.6%), a total of two fungi (3.6%), Klebsiella pneumoniae Peter bacteria, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli to ciprofloxacin, imipenem susceptibility is high, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae to levofloxacin, imipenem, ceftriaxone and vancomycin high susceptibility factors. After antibiotic treatment, which cured 46 cases, 16 cases were cured and effective clinical total effective rate was 91.2%, 6 cases, 3 cases of death, the mortality rate of 4.4%. Conclusions Elderly community-acquired pneumonia in Gram-negative bacteria, the antibiotic of choice, given ciprofloxacin or imipenem treatment, if considered as Gram-positive cocci, may be the preferred treatment of vancomycin or levofloxacin, thereby improving efficacy.
Key words antibiotics; clinical characteristics of elderly CAP
社区获得性肺炎（CAP）是临床内科常见疾病，好发于老年人，是指医院外罹患的感染性肺炎，该病的病死率较高，可高达14%，近年来，随着社会老龄化的加剧，心血管、肿瘤等各种慢性疾病发病率逐渐升高，老年社区获得性肺炎的发生率不断增长[1]。为寻找治疗老年获得性肺炎的有效方法，本文对老年CAP的临床特点进行分析，现作以下报道：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取68例于2012年5月至2013年5月期间我院接收的老年获得性肺炎患者，入选患者均符合中华医学会制定的CAP诊断标准[2]，其中女性26例，男性42例，年龄68-86岁，平均年龄（75.8±5.9）岁，临床表现：黄浓痰18例，痰中带血3例，白粘痰23例，发热29例，恶心、呕吐和腹泻共13例，心悸6例，肺部可闻及湿罗音51例，患者行胸部X线检查显示：肺纹理粗乱，其间存在小片状高密度影及斑点影，伴或不伴胸腔积液，所有均进行常规实验室检查及X线胸片检查，其中白细胞计数正常者42例，降低者11例，增高者15例，胸片显示右侧肺炎者28例，左侧肺炎者30例，双侧肺炎者10例，其中有4例胸腔积液，2例肺不张。伴基础疾病者48例，其中高血压16例，脑血管疾病12例，冠心病10例，肺心病3例，糖尿病7例，其中伴两种以上基础疾病者35例。
1.2方法
收集病人病史资料，对其发病时间、临床特点进行归纳总结，所有患者均取痰液进行细菌学培养。具体方法有：患者入院后连续收集2-3份痰液，嘱患者晨起刷牙后，用生理盐水反复多次漱口，舍弃第一口痰，之后用力咳嗽，将咳出的痰液置于专用试管内，以便进行细菌培养实验和药物敏感试验。68例患者痰标本先做细菌培养，将68个标本放置于TE缓冲液中，将痰液放置于装有缓冲液的离心管中，之后用漩涡混合器将其混合数秒，于-20°的温度下保存；血标本：采集患者血标本的时间分别为急性期和恢复期（治疗后2-4周），4000转/min离心5min，将血清吸出，并放置于1.5ml的离心管中，保存在低温环境中；尿标本：在急性期诊治中，留取成人患者中段尿标本，离心后，将上清液1ml置于离心管中，保存低温环境中。将60例患者的痰标本分别接种在血平板、巧克力平板和中国兰平板上，5%CO2、35°培养箱培养16-48h。采用VITEK-AMS鉴定。
1.3药敏感性鉴定：最小抑菌浓度MIC采用纸片扩散法测定，采用NCCLS1991年标准对结果进行判断。
1.4治疗方法
治疗方法主要以抗感染为主，所有患者均给予维持电解质以及酸碱平衡，雾化吸入营养治疗，解痉平喘等基础性治疗。抗生素常见的有大环内脂类、氟喹诺酮类等，根据痰培养基药敏试验结果调整抗生素的使用。
1.5疗效评定
治愈：实验室检查恢复正常，临床症状消失，痰液培养呈阴性；显效：患者实验室检查明显好转，临床症状明显改善，病情得以显著控制，痰液培养呈阴性；有效：治疗后实验室检查有所缓解，症状、体征有所改善；无效：治疗后3d，病情无改善或加剧[3]。本文中以治愈、显效、有效归为临床有效。
1.6数据处理方法
采用SPASS15.0软件处理数据并分析数据，以百分比（%）表示计数资料，以P<0.05，具有统计意义，组间比较以卡方检验。
2. 结果
2.1痰培养结果
本组68例患者共分离出56棵菌株，其中革兰阳性球菌共24颗（42.9%），革兰阴性杆菌共30颗（53.6%），真菌共2颗（3.6%），其中以肺炎链球菌所占比例最高，为32.1%，具体见下表
2.2药敏实验结果
肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对环丙沙星、亚胺培南的药敏性高，金黄葡萄球菌、肺炎链球菌对左氧氟沙星、亚胺培南、头孢曲松以及万古霉素的药敏性高，其中万古霉素的药敏性高达100%。具体见下表
表2 革兰阴性病原菌的药物敏感性情况(%）
2.3抗生素治疗效果
本组患者经过治疗，治愈46例，无效6例，临床总有效率为91.2%，死亡3例，死亡原因主要是感染性休克、呼吸衰竭等。具体见下表
3. 结论
社区获得性肺炎是老人常见的一种疾病，也是导致老年人死亡的重要原因，近年来，随着老年化的日益突出，该病的发病率呈明显上升的趋势，因此越来越受到关注[4]。老年社区获得性肺炎具有特殊的临床特点，在患病因素上，因老年人腺体及呼吸道黏膜退缩，致使病原体容易进入呼吸道，再加上老年患者的小气道周围组织弹力减弱，使小气道容易发塌陷，从而增加气道阻力，影响呼吸道分泌物的排出。同时老年患者随着年龄的增长，其免疫力逐渐下降，其心肺储备功能有限，使其发生肺炎的几率较大。另外老年获得性肺炎患者的临床表现往往比较隐匿，与其病情往往不成比例，该病起病缓慢，缺乏明显的症状及体征，如咳嗽、发热、胸痛等典型的肺炎表现，常表现为恶心、腹痛、食欲不振、尿失禁等非特异症状，加上患者多有高血压、心脏病等基础性疾病，因此临床容易误诊，从而耽误临床治疗而出现严重后果，故当老年人基础疾病不明原因的恶化或神经系统出现功能紊乱时，应首先考虑肺炎的可能性[5]。在实验室检查上，部分老年获得性肺炎患者无白细胞的变化，以低氧血症较为常见，影像学表现为肺部小片状、斑点状改变。
既往研究报道中指出，肺炎链球菌是获得性肺炎致病的最主要病菌，其次为流感嗜血杆菌，而近年来，梁颖等[6]通过研究指出老年获得性肺炎的主要感染病原菌由原来的以肺炎球菌为主的革兰阳性球菌逐渐转变为以克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌为主的革兰阴性杆菌，闫巍等[7]通过对 104份病原体进行研究，结果发现社区获得性肺炎的致病菌中革兰阴性杆菌占50.6%，而革兰阳性细菌占40.4%，其他为9.0%，本文对68例老年获得性肺炎患者进行痰液培养，结果发现在感染病原菌中，革兰阴性杆菌所占比例为53.6%，革兰阳性球菌的所占比例为42.9%，其他为3.6%，与c等文献报道数据基本一致，而本文中肺炎链球菌的在病原菌所占比例最高，为32.1%，与既往研究中以肺炎链球菌是获得性肺炎致病的最主要病菌的报道相符。
老年获得性肺炎一旦确诊就需要及早治疗，在未明确病原菌前，主要采取广谱抗生素进行治疗，再根据耐药结果对抗生素进行调整[8]。在治疗过程应考虑到老年患者的免疫功能、脏器功能等情况，选择对肝肾损伤小的药物，同时重视基础疾病的治疗，及早纠正水电解质、酸碱平衡，积极观察病情变化，警惕心力衰竭、多器官功能衰竭等情况[9]。在临床治疗中，因老年获得性肺炎多属混合感染，容易产生耐药性，临床多采用两种或以上的抗生素联合治疗，治疗中需要注意药物的配伍禁忌，服药过程中注意监测肝肾功能，抗生素选择上，β２ 内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素是临床最常用的获得性肺炎治疗药物，但肺炎链球菌对上述药物的耐药性较高，但对头孢哌酮、氟喹诺酮类药物等药物较为敏感。本文研究指出，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对环丙沙星、亚胺培南的药敏性高，金黄葡萄球菌、肺炎链球菌对左氧氟沙星、亚胺培南、头孢曲松以及万古霉素的药敏性高，此结果与相关文献报道一致，可为临床指导用药提供依据，提高治疗疗效[10-11]。
综上所述，在治疗老年获得性肺炎时，若细菌学结果未出来前，应首先考虑革兰阴性杆菌感染，可给予环丙沙星或亚胺培南治疗，若考虑为革兰阳性球菌，可首选万古霉素或左氧氟沙星治疗，若长久不愈，患者免疫力较差，则考虑是否为真菌感染，可适当给予抗真菌药物治疗。
参考文献
[1] 曲歌平,刘长庭,孙宝君等.老年人医疗保健相关性肺炎与社区获得性肺炎临床特点的差异[J].中华老年医学杂志,2013,32(2):149-153.
[2] 方琦,方铭喜,姚蔚等.糖尿病与非糖尿病患者社区获得性肺炎临床特点与病原学[J].中国感染控制杂志,2013,12(3):202-204,207.
[3] 刘青.老年社区获得性肺炎临床特点及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(13):3101-3103.
[4] 邱彩红,牛义凯,钟安桥等.青年社区获得性肺炎58例分析[J].临床肺科杂志,2012,17(2):336-337.
[5] 武莉莉,王健.老年人社区获得性肺炎的临床特点及误诊情况分析[J].临床和实验医学杂志,2011,10(4):268-269,271.
[6] 梁颖,米玉红,刘双等.老年与非老年患者社区获得性肺炎的临床对照研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22(17):3725-3727.
[7] 闫巍,郑铮,王全录等.老年2型糖尿病合并社区获得性肺炎住院患者的临床特点[J].中华保健医学杂志,2011,13(5):397-399.
[8] 栾巍,赵立强.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎临床分析[J].国际呼吸杂志,2012,32(2):93-95.
[9] 熊祎虹,邓锐,付荣荣等.非典型病原菌致成人社区获得性肺炎患者的临床特点分析[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(9):646-650.
[10] 高磊,刘昱圻,陈杰等.社区获得性肺炎对急性心肌梗死住院患者近期预后的影响[J].中国危重病急救医学,2011,23(12):705-708.
[11] 邱娴,李理,徐虹等.氟喹诺酮类抗菌药物对肺结核诊断的影响——103例误诊为社区获得性肺炎肺结核的临床分析[J].中国感染与化疗杂志,2013,13(4):261-265.
论文作者:丁虹
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/11/6
标签：性肺炎论文; 患者论文; 老年论文; 肺炎论文; 抗生素论文; 环丙沙星论文; 社区论文; 《中国医学人文》2015年第9期供稿论文;