建立传染病社会保险的可行性及其意义，本文主要内容关键词为：社会保险论文,传染病论文,可行性论文,意义论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
人类的生存总是与疾病相伴。现代医学和健康经济学的研究表明，疾病能否对社会成员的整体健康水平构成损害或者酿成灾害，则取决于公共选择。
如此看来，为了有效抵御传染性疫病的侵袭，国家立法机构和中央政府有必要以抗击SARS灾害为契机，建立普及性的“传染病社会医疗保险”，以便从财务安排方面保障患者及时就医、降低传染病蔓延的风险。鉴于一些引发传染病的因素同时也是产生非传染性疾病的原因，上述措施将有可能同时降低这两类患病风险。普及性的传染病社会医疗保险与政府对脆弱群体的医疗救助并不相互排斥，它对现有的城市社会医疗保险、农村合作医疗保险、商业保险以及家庭和社区的健康保障功能，也不会产生重大挤出效应。因为这些保障制度实质上没有包括对疫病灾害的考虑。传染病社会医疗保险专项计划因而有可能与现存的各类保障制度相辅相成，构造起强劲的公共健康安全防护网。
现行社会健康安全网的缺陷
随着社会经济转型，市场化进程在提高经济效率的同时，也带来计划经济时代所不曾有过的居民个人的经济风险和收入不确定性。原有社会保护机制的弱化和解体，新的社会保险、社会援助和社会救济体系尚不足以给予国民充分的安全感。根据卫生部“第二次全国卫生服务调查”，1998年各类医疗保险覆盖的人口仅占城乡居民总数的27%，由于大多数居民的财产和收入水平都不高，未被保险项目覆盖的群体抵御老龄、患病和其他人身伤害可能带来的风险的经济能力十分脆弱。相对于城市居民，农村居民的脆弱性尤甚。
进一步讲，我国现有的社会医疗保险构建于城乡分割的基础之上，实质上保护的只是具有城市户口又在正规部门就业的从业人员及其家庭，广大乡村人口和在城市务工经商的乡村迁移人口都被排斥在外。利润驱动下的商业保险选择的是健康风险较低且有能力投保的群体。以社区为基础的新型农村合作医疗保险，一方面受到规模的限制，难以分散风险；另一方面还遭遇管理复杂、行政成本较高、公信度较差、农民支付意愿较低等等困难，其可持续性是一个尚未解决的难题。更值得注意的是，所有这些保险计划都遵从属地原则，因而远远不能满足那些在工业化和城市化进程中异地流动劳动者分散疾病风险的需求。在SARS爆发过程中，城乡之间、地区之间社会疏离的加剧、数百万农民工从城市逃回农村带来的疫病扩散风险、患者出于支付能力限制而拖延就诊和医院出于经费约束而推诿救治的案例，都清楚地反映出现有社会保护体系的弊病。
因此，建立普及性的传染病社会医疗保险制度，既是维护公共健康安全和经济安全的内在需求，又是形成一个法律上有依据、财务上可持续并且有利于劳动力流动和社会融合的全民医疗保险制度的必然起点。
普及性社会医疗保险制度的起点
建立一个可持续的普及性社会医疗保险制度，对于中国这样一个拥有13亿人口的发展中大国，其社会动员和组织管理的难度无疑将会是巨大的。因此，它只能从诊断治疗过程易于标准化的专项疾病医疗保险计划起步，传染病特别是急性传染性疾病便具有这个特点。此外，传染病的蔓延几乎不受城乡区别影响、不为地理界限阻碍、不被贫富程度限制。人类若要消除和控制传染病，就必须全社会参与、全社会统一行动。更不容忽视的是，社会成员抵御传染病的整体能力取决于其最薄弱的环节。而这个最薄弱的环节恰是未享有任何医疗保险的乡村人口、特别是城市中的乡村迁移人口。建立普及性传染病社会医疗保险计划，无疑将从制度安排上增强脆弱群体抵御传染病风险的能力。也就是说，这一制度设计符合传染病防治有效性的内在要求。
根据近年来农村社区合作医疗保险制度试验的结论，制度的建立和持续取决于几个必要条件：政府的政治意愿（及其在政策指导、技术援助和组织监督方面发挥的作用），民众的支付意愿，保险金征缴的法律保障，社区参与管理，医疗服务机构的配合等等。这些条件目前虽然或多或少地存在，但是都很微弱，主要原因在于高层决策者和地方政府倾向于借助市场机制解决公共卫生筹资问题，公众对健康保险制度的建立和维护也缺少积极性。SARS爆发对公共健康和经济社会安全的危害教育了政府和公众，对于建立健康安全保护制度，可以说各方都已具备了一定的意愿。
在防治SARS的过程中，传染病防治法的普及、紧急公共卫生事件应对条例的出台、城乡社区组织动员功能的恢复、医务人员前赴后继救死扶伤的英勇行动，显示出上述必要制度因素逐渐强化的迹象。鉴于这些有利条件都与SARS灾害留下的惨痛记忆相联系，普及性的社会医疗保险制度从传染病医疗专项保险出发，便成了顺理成章的事情。
社会保护制度的必要选择
依据现有的公共经济学和公共卫生理论，传染病预防和治疗都属于公共产品，因为这类疾病具有极强的外部性：若无有效防治，一人患病便可能很快传播开来殃及他人，甚至危害整个社会。为了防止疫病流行，必须运用公共财政资源投资于流行病学研究，并维护一个高效的疾病预防、控制和应急系统。同时，社会还必须为传染病治疗付费，以消除医院和患者在治疗环节的财务约束，使治疗服从于及时控制传染源的公共需要，而不取决于患者的支付能力。传染病患者免费治疗而由公共财政向医院支付账单，无疑是一种保障公共健康安全的理想方式。
然而在特定条件下，最优的方式并不等同于可行的方式。究竟是通过财政税收渠道还是采用社会医疗保险计划加医疗救助手段来支付传染病治疗费用，不得不取决于现有的社会政治经济制度框架和公众认同的社会价值。
笔者之所以认为普及性的专项保险加救助措施更具可行性，对传染病的群体预防和个体治疗这两种公共产品的筹资方式相区分，把治疗费用筹集和支付这一环节从财政运作渠道分离出来，主要出于以下考虑：
第一，如果采用由财政向医院或者患者支付账单的方式，无论这项资金由地方政府直接筹集还是由中央财政转移支付，都需要通过地方财政履行支出程序。在目前的国家行政体系和财政分权制度下，中央对地方财政资源分配和使用的约束软弱无力，自下而上的限制则几乎不存在。因此，在行政和财政体制尚未进行深层次的改革之前，即使设立专项传染病治疗基金，也难以保证有充足的财政投入或者基金不被挪用。深层次的改革不可能一蹴而就，然而建立保障传染病患者及时就医的财务制度却是不可拖延的事情。近年来，一些曾经得到控制的传染病发病率重又上升（例如性病、结核病、血吸虫病等等），病毒性肝炎呈蔓延趋势，艾滋病流行已进入快速增长期……。SARS的爆发不过是突出地暴露了公共健康面临的严峻形势。在此背景下选择专项社会医疗保险制度，可谓另辟蹊径，以保护国民健康安全和经济安全。
第二，各地各级政府财政状况的差距之大犹如天壤之别，中央政府通过财政转移平衡地区差距的作用也很有限。在政府对公立医院的投资原本就极为不足的情况下，很难设想财政状况较差的地方政府有能力及时支付传染病患者的账单。此外，在疫病爆发的情况下，即使政府财政实力较强，在救助传染病患者中的脆弱人群时，也会由于其他项目的巨额应急支出和不可避免的财政收入下降而面临财政困难。据有关部门估计，2003年中央财政用于防治SARS的开支将超过100亿元，相当于本年度计划用于处理突发灾害的全部应急基金。不难设想，在应对水灾、旱灾、地震和其他自然灾害依然需要拨付救灾救济资金的情况下，中央财政可能就不得不采用临时筹资手段，或者动用其他公共支出项目的资源。
在疫病爆发期间，全国各地无论是否属于疫区，各级地方政府无论财政状况是否拮据，都不得不尽可能增大疫病预防投入。除此而外，疫区政府还须投入公共医疗资源和紧急救助资源，医院对没有能力缴纳医疗费用的SARS患者也不得不采用记账的办法垫付资金，并期待政府予以支付。问题是医院原本就属于非营利机构，一旦财政资源不能及时到位，自身财务必将陷入难以为继的困境。这种“灾害后遗症”在欠发达地区极有可能发生，并且可能对当地的疾病防治能力和政府的公信度产生损害。
第三，普及性的传染病社会医疗保险与政府对脆弱群体的医疗救助并不相互排斥，它与现有的城市社会医疗保险、农村合作医疗保险、商业保险以及家庭和社区的健康保障功能，也不会产生重大挤出效应，反例有可能与所有这些保障制度相辅相成，构造出强劲的公共健康安全防护网。
总之，建立和维护常规、高效的普及性健康安全防护体系已经同修筑、维护江河堤坝一样，成为社会和个人的必需品。从防范传染性疾病起步建立普及性社会医疗保险制度，不仅有助于保护公共健康安全和经济安全，而且有利于促进劳动力流动从而缩小地区差距和城乡差距。这正是建立传染病社会医疗保险的长远社会经济意义之所在。