李康1杨洪涛2
1天津市南开医院肾内科天津300193；
2天津中医药大学第一附属医院肾内科天津300193
【摘要】
（1）目的：本文通过收集天津地区慢性肾脏病34期患者病例共184例进行临床症候学分析，初步探讨其本虚类型证候学规律，再运用中医理论依据对其进行探讨，以期最终起到能够指导临床治疗的目的。（2）方法：收集病例，并制定中西医诊断标准、慢性肾脏病分期标准、入组标准以及《本虚类型症候学调查表》后，记录各组共184例病例的症状分布情况，按照诊断标准归纳出各期患者本虚证候学特点及证型分布规律。（3）结论：在本虚类型症候中，CKD3a期、3b期和4期广泛存在脾肾阳虚的证候特点，随着病程的进展，证候类型呈现由3a期的脾肾气虚证为主，转化为3b期的脾肾气阳两虚，进而发展为4期以脾肾阳虚证为主的进展特点。
【关键词】慢性肾脏病;34期;本虚类型;证候规律
【中图分类号】R334+.1
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12037202
慢性肾脏病（Chronic kidney disease,CKD）及其引起的终末期肾脏病（End stage renal disease，ESRD）在全球的发病情况呈逐年上升的趋势，影响了大约11%的美国成年人，其中CKD3、4期患病率分别为43%和02%，相当于有760万和40万美国人分别处于CKD第3、4期［1］。在我国CKD的患病率为94%［2］，但其知晓率仅为10%左右［2］，加之患者预后差，医疗费用高，因此对CKD的防治己经成为全球性的公共卫生事件，特别是围绕CKD3、4期患者临床特征和病理机制的研究在中、西医肾脏病领域都是非常重要的。采用中医中医药对慢性肾脏病进行辨证治疗，尤其在CKD3、4期，对保护残存肾单位，延缓肾功能衰竭的进展，具有不可替代的优势，因此更深入的了解这一阶段患者的症候分布规律显得尤为重要。
1CKD34期本虚类型证候学研究
11临床资料：
111一般资料：病例源于2012年3月至2013年3月在天津中医药大学第一附属医院肾内科就诊的门诊或住院患者，共184例。
112西医诊断标准：根据美国肾脏基金会在2002年制订的KDOQI《慢性肾脏病临床实践指南》规定，CKD的诊断标准:①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降（肾脏损伤可表现为下列异常:病理学检查异常，影像学检查异常，尿检异常以及肾脏相关的血液成分异常）；②GFR<60 ml/min·173m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据。以上有一项异常即能诊断。
113分期标准：鉴于越来越多的研究结果显示在CKD3期中，eGFR30～44ml/min·173m2和eGFR 45～59 ml/min·173m2的患者相比，在多项预后指标上均存在明显差异［4］ ［5］ ［6］。参考改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）组织团队于2009年的初步研究结果［7］：将 CKD3期eGFR在45～60 ml/min·173m2及30～45 ml/min·173m2两个区间内的患者进一步区分为CKD3a期和CKD3b期。采用MDRD公式推算GFR。
114中医诊断标准：根据《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》，结合临床经验，制定本虚类型中医证候诊断标准：①脾肾气虚证：主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰脊酸软。次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渇，舌淡有齿痕，脉沉细。②脾肾阳虚证：主症：面白神疲，畏寒肢冷，下半身、膝下清冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆。次症：腰部冷痛，精神萎靡，嗜卧欲寐，便溏，夜尿清长，脘腹胀满；舌淡或淡暗，舌体胖大有齿痕，舌苔白腻或白滑；脉沉，细弱，尺脉尤甚。③脾肾气阴两虚证：主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。④肝肾阴虚证：主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。⑤阴阳两虚证：主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。
115纳入标准：(1)符合KDOQI指南推荐慢性肾脏病3、4期诊断者；(2）血压、血糖、感染、电解质及酸碱平衡紊乱得以有效控制者；(3)年龄在18－80岁之间者；(4)未接受肾脏替代治疗。
116排除标准：(1)不符合纳入标准，对慢性肾功能不全有加重因素，以及由可逆因素造成一过性肾功能不全者；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)伴有心血管、肝脏和造血系统等严重原发性疾病者；(4)未按规定用药,无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；(5)过敏体质或对多种药物过敏者；(6)无法合作者,如精神病患者
12调查方法: 根据《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》，结合临床经验补充常见症状体征,以中医四诊为基础,制定《CKD34期本虚类型中医证侯学调查表》，于门诊与病房进行一对一采集，根据症状出现与否，首先记录患者出现的症状体征，随之判断患者所属证候类型，最后得出CKD34期患者临床正虚类型证候学分布规律。
13结果
表1CKD3、4期各期正虚证型分布［n(%)］
结论：随着病程的进展，CKD34期患者本虚类型证候呈现由3a期的脾肾气虚证为主，转化为3b期的脾肾气虚与脾肾阳虚共同存在，而后进一步发展为4期的以脾肾阳虚证为主的进展特点。可以看出，本虚类型中脾肾阳虚证候的存在几乎贯穿CKD34期始终。
2分析
传统中医理论认为，生命的延续在于阴阳的调和，而阴阳相较，以阳为重。张景岳《类经附翼》曰:“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息阳气。”李中梓《内经知要》中也提到:“天之运行，惟日为本……在于人者，亦为此阳气为要。”《中藏经》说:“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。”可见，阳气的盛衰决定着机体生理活动的正常与否。而肾阴、肾阳作为一身阴阳的根本，相互依赖、相互制约，二者相较，阳气又为阴液之本，主管阴液的化生和统摄，故肾阳可说是生命的源动力。
中医学虽无慢性肾脏病的病名，但依其临床表现，可分属于“水肿”“虚劳”“淋证” “癃闭”“关格”“肾风”等范畴。其发生无外内外二因：外因多为六淫、皮肤疮毒、肾毒性药物中毒；内因多为饮食不节、瘀血内停、禀赋不足、久病劳伤。无论内因外因，均会使肾气失于摄纳、封藏，使肾阳失于温煦，导致气机失畅，水湿不化，湿浊化热，瘀血停滞，日久累及心、肝、脾、胃等诸多脏器，脏腑气化失调，升清降浊功能失常，清者不能上升发散而留置，浊者不能下降外排而内蕴，最终导致浊毒内生，形成虚实夹杂的复杂证候。简言其本质为本虚基础上又兼加各种病理产物的堆积，临床常见水肿、血尿、尿浊、乏力倦怠、腰膝疼痛甚则恶心呕吐、肌肤甲错、面色黧黑等症状。正如《经》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，“阳者，卫外而为固也”，“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”
阳气致密于外，阴精才能固守于内，肾阳亏虚，封藏失司，必致精血漏下。由此可见，肾病之本在于阳虚，故而临床以温阳法为基础可看做釜底抽薪之法，这一论断已得到众多医家［8］［9］［10］［11］［12］［13］的认可，以温补阳气为根本的治疗大法也逐渐形成，即在临证中温阳法可贯穿治疗的始终，在药物的选择上各家大致相同，又各有主张，再依据具体情况兼顾兼夹症。
参考文献
［1］Coresh J，Astor BC，Greene T，et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis，2003，41:112
［2］张路霞,左力,徐国宾,等.北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究［J］.中华肾脏病杂志,2006,22:6771
［3］Nickolas TL，Frisch GD，Opotowsky AR,et al. Awareness of kidney disease in the US population: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)1999 to 2000 ［J］. Am J Kidney Dis，2004，44: 185197
［4］Hallan SI,Ritz E,Lydersen S,et a1Combining GFR and albuminuria to classify CKD improves prediction of ESRD. J Am Soc Nephrol,2009,20:10691077．
［5］王芳,王海燕.慢性肾脏病定义、诊断及分期的新探讨［J］.中华内科杂志,2010,49,(9):729730
［13］Brantsma AH,Bakker SL,Hillege HL,et a1．Cardiovascular and renal outcome in subjects with K／DOQI stage 13 chronic kidney disease：the importance of urinary albumin excretion.Nephnd Dial Transplant,2008,23:38513858．
论文作者:李康1杨洪涛
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-24
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