常梦颖
（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院手术室 江苏 南京 210014）
【摘要】 目的：40例椎体结核病灶清除加钉棒系统内固定术需行锁骨下静脉穿刺置管术围手术期锁骨下静脉置管的护理防护与关注。方法：我科椎体结核病灶清除加钉棒系统内固定术40例，选用锁骨下静脉穿刺置管至上腔静脉，提供通畅的静脉通道，用以进行围手术期大量输液、输血、静脉营养、化疗、测量CVP等。结果：一次成功置管36例，反复穿刺4～5次者4例。操作时间10～30min。有3例由于误穿锁骨下动脉产生了局部血肿，但未出现心律失常、气胸、空气栓塞、血胸等并发症。经临床护理观察，锁骨下静脉穿刺置管法可减轻病人的痛苦，固定好、不易脱出、不易感染、维持时间长，是一种可靠、实用、安全的置管方式。结论： 锁骨下静脉穿刺置管是围手术期对重要手术是有效重要措施，既能确保护理质量，又能提高护理人员专科护理技能。
【关键词】 锁骨下静脉；围手术期；置管；护理关注与防护
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）11-0314-02
围手术期锁骨下静脉穿刺置管技术已广泛应用于临床,其目的是为了术中监测CVP，且长期输液、输血，为抢救急重症病人、胃肠外供给高营养、介入治疗、长期输液和应用抗癌药物开辟了一条安全简便的途径，减少了频繁静脉穿刺的痛苦，而且穿刺术后仍可活动自如，节减了护士的劳动时间和强度。2011年3月～2013年2月我科行椎体结核病灶清除加钉棒系统内固定手术时，行锁骨下静脉穿刺置管术40例，对术中输液输血及监测CVP起了重要的意义。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2011年3月～2013年2月我科椎体结核病灶清除加钉棒系统内固定术需行锁骨下静脉穿刺置管术40例，男23例，女17例，平均年龄（65±12.6）岁, 其中高血压病史合并糖尿病病史8例，高血压10例，余无特殊异常。
1.2 材料与方法
1.2.1材料 两腔或三腔深静脉穿刺包一个；1%利多卡因5ml；含肝素生理盐水500ml；5ml注射器3～5支；用含肝素生理盐水预充深静脉导管、穿刺针和扩张管，并检查深静脉导管和穿刺针是否通畅。
1.2.2刺部位及方法 所有的患者均在全麻插管后操作，锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。我们通常采用的是锁骨下路进针法。穿刺点取锁骨中点内侧1～2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。操作方法:首先为患者去枕平卧，取头低位15°～30°，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，头偏向对侧，使穿刺侧肩关节尽量下垂，穿刺侧上肢紧贴身体并稍微外展，术者站在穿刺部位同侧。局部用1%利多卡因浸润麻醉，在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°～30°角，进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4～5cm，若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度10～12cm左右，退出导引钢丝，各导管排除尽空气好，固定导管，接上压力传感器测CVP及输液或输血。
2.结果
根据以上方法，40例患者锁骨下静脉穿刺均获成功，其中右锁骨下静脉32例，左锁骨下静脉8例，一次成功者36例，反复穿刺4～5次者4例。操作时间10～30min。有3例由于误穿锁骨下动脉产生了局部血肿，但未出现心律失常、气胸、空气栓塞、血胸等并发症。
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3.护理关注
3.1 置管前护理
3.1.1术前评估 应对患者进行评估，为置管的顺利进行做好置管前准备及降低并发症。操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手术伤疤,皮肤是否有炎症等；患者血小板计数、凝血机制是否正常。
3.1.2患者术前心理疏导护理 操作前应向患者及家属详细说明锁骨下静脉置管的目的、优点，如何配合操作及注意事项。让患者作好心理准备,消除紧张恐惧心理,以取得配合。并且让患者签好同意书,清洁穿刺部位皮肤,以预防感染。
3.2 术中护理
穿刺时，要严格执行无菌技术原则，尽量减少人员走动。护理人员在整个操作过程中，协助注意观察患者的心电是否异常，及生命体征的变化，协助穿刺者操作，操作时确选择穿刺点，摆放体位，为了防止出血压迫穿刺部位时，尽可能提高一次穿刺成功率，成功置管后协助术者清洁穿刺点，并贴上敷贴固定好。
3.3 护理防护
3.3.1密切观察有无气胸 置管后要观察全身情况如发生胸闷、呼吸困难、氧饱和度下降、穿刺侧呼吸音降低或心动过速时及时报告医生并及时处理[1]。原因多为患者胸部畸形、穿刺角度不当或有出血倾向者粗针反复穿刺所致[2-3]。
3.3.2严格无菌操作，防止感染 锁骨下静脉穿刺置中心静脉导管作为一种非常有效的治疗与监测手段，由于中心静脉导管频繁使用，已成为医院内感染的重要部分，约占院内感染的10％～15％。因此围手术期术者严格无菌操作，谨防感染。
3.3.3严防深静脉血栓或栓塞并发症 围手术期定期观察有无渗血及导管是否通畅，如局部有渗血及时更换敷贴，必要时在敷贴上加一沙袋压迫局部减少渗出。当出现输液不畅或导管阻塞时应先检查输液管及导管是否打折或导管部分脱出，否则可用注射器抽取生理盐水回抽血液通畅后输注，切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心循环致肺栓塞、脑梗塞而危及生命，深静脉血栓的形成甚至有可能导致肺栓塞事件[4] 。
3.3.4防范空气栓塞形成 围手术期锁骨下静脉在吸气时形成负压，液体滴空可使空气进入血管内，引起空气栓塞[5]。空气栓塞可能原因是液体滴空，导管断裂，接头脱出液面过低，应妥善固定导管，并保证深静脉管路的每个连接处均连接紧密[6]。一旦出现空气栓塞可能，应立即使患者采取头低脚高、左侧卧位，并及时通知医生进行检查和处理。
3.3.5防止局部血肿出血及误伤淋巴管 穿刺者应熟练掌握锁骨下静脉置管的操作技术及解剖位置；护士协助医生为患者摆合适体位以利于穿刺成功。
3.3.6预防心律失常 心律失常是锁骨下静脉置管最常见的并发症之一，通常是由于引导钢丝或导管置入右心房刺激所致，表现为室上性早搏、短暂室上性或室性心动过速[7]。
4.小结
综上所述，为了使锁骨下静脉置管更好的应用于临床，造福于重症手术患者，我们体会到只要操作正确，严格遵守无菌操作、护理得当，锁骨下静脉置管是快捷、安全、可靠的，并且能满足快速输液要求；同时可以监测中心静脉压,对指导补液起重要作用；对输入刺激性较强的化疗药还可以避免静脉炎的发生。因此锁骨下静脉穿刺置管是围手术期对重要手术是有效重要措施，既能确保护理质量，又能提高护理人员专科护理技能。尽管锁骨下静脉置管的并发症可能较多，但早期发现，处理及时，加强护理可减少或消除并发症的发生，并发症的预防可有效减轻患者痛苦及减少治疗费用。
【参考文献】
[1] 任培土,阮新贤,鲁葆春,陈志良,茅尧生.深静脉穿刺置管后严重并发症的原因[J].中华急诊医学杂志,2006,15(9):856-858.
[2] 王凤丽.锁骨下静脉穿刺置管术在肿瘤化疗中的应用及护理体会[J].中国冶金工业医学杂志 ,2015,32(3):328-329.
[3] 王旋麟,王建峰,艾民,王永丽,贺晓芬.中心静脉穿刺置管术326例应用体会[J].中国误诊学杂志.2008,8(11):2633.
[4] 张林,廖丹,李红.血透患者中心静脉置管导致深静脉血栓368例分析[J].西部医学,2011,23(9):1715-1717.
[5] 李彩芹.锁骨下静脉置管术后护理体会[J].实用医技杂志.2010,17(2):182-183.
[6] 付容,谭本仁,潘兰.锁骨下静脉穿刺置管术的临床护理[J].实用医技杂志,2008,15(13):1736-1737.
[7] 刘亚枝.深静脉置管的临床应用进展及相关并发症处理[J].哈尔滨医药,2010,30(3):64-66.
论文作者:常梦颖
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/19
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