中国人民解放军第三0三医院第二住院部泌尿外科 530012
【摘 要】小肾癌是临床上常见的癌症之一。针对小肾癌，目前临床上主要采取手术进行切除。近年来，随着微创手术的不断发展，将后腹腔镜肾部分切除术运用到治疗小肾癌的手术中已经越来越普遍。早期的后腹腔镜肾部分切除术，可以最大程度保住肾脏功能，让患者在切除肾脏肿瘤的同时，通过部分切除，保住肾脏原有的功能，在临床上受到广泛关注。后腹腔镜肾部分切除术（LPN），具有创伤小、手术时间快、术后并发症少的优点，且其治疗效果与根治性手术相当，因此逐渐发展为治疗小肾癌的“金标准”。目前，后腹腔镜肾部分切除术的适应症正在不断扩大，与之同时，相关的血管阻断技术也在不断孕育。本文以后腹腔镜肾部分切除术为起点，探讨后腹腔镜肾部分切除术治疗小肾癌的研究进展，并对其适应症及阻断技术进行综述，使得后腹腔镜肾部分切除术发挥更大作用，在临床上得到更多重视，提高临床应用。
【关键词】后腹腔镜；肾部分切除术；小肾癌；研究进展
【中图分类号】R73-3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-266-02
1 前言
小肾癌是临床上常见的癌症之一。目前临床上针对小肾癌的治疗主要采用手术治疗，较之常用的是肾癌根治术[1]。肾癌根治术能将肾脏及其肿瘤全部根除，但由于损失的肾单位相对较多，因此患者有可能会失去肾的正常功能，如果患者在手术前就有高血压、糖尿病等其它疾病，术后出现肾功能不全的几率也会大幅度增加。肾癌根治术目前对于癌细胞扩散至全肾的患者来说，是不二选择[2]。在肾癌早期，及癌细胞还未全部扩散的时候实施肾部分切除，在切除肿瘤的同时，也保住了肾原本的功能[3]。随着微创手术技术的不断发展，后腹腔镜肾部分切除术已经广泛运用于临床实践。在文献资料中，世界上第一例后腹腔镜肾部分切除术（LPN）是在1992年由医学家Winfield完成，随后后腹腔镜肾部分切除术便受到广泛关注，并逐步运用到临床[4-5]。因此，本文以后腹腔镜肾部分切除术为起点，探讨后腹腔镜肾部分切除术治疗小肾癌的研究进展，并对其适应症及阻断技术进行综述，使得后腹腔镜肾部分切除术发挥更大作用。
2 后腹腔镜肾部分切除术适应症
现在之所以提倡肾部分切除术，是因为要在完全切除肿瘤的同时，尽可能保证患者的肾功能，减轻患者的痛苦，让患者术后能尽快恢复功能；提倡采用后腹腔镜，是因为与传统手术相比，使用后腹腔镜，手术过程中出血量小，手术时间短，且创伤小，术后不会影响美观，效果与传统手术相当[6-7]。在早期，后腹腔镜肾部分切除术（LPN）仅适用于由于各种原因而无法进行根治性肾切除术的患者，随后运用范围逐渐扩大，逐渐扩大至慢性肾炎、肾结石等患者均适用。到现在，LPN的运用范围已广泛普遍，对于肿瘤小于4cm的患者，首选的治疗方法是后腹腔镜肾部分切除术，肿瘤介于4cm至7cm的患者之间，只要技术条件能达到要求，也可以实施后腹腔镜肾部分切除术[8-9]。此种切除术能增加患者的生存率，适应症大致可分为以下三点：
（1）相对适应症：此种适应症主要针对可能危及肾功能的疾病，如有遗传症状的多病灶肾癌，以及可能引发肾癌的基因疾病，同时，高血压、糖尿病、其他粥样硬化性血管疾病也相对适应[10]。
（2）绝对适应症：此种适应症主要是指由肾根治性切除术引起的肾功能全失，常见病例有双侧肾癌、孤立肾癌、无功能肾以及对侧肾功能不全，当然，LPN的绝对适应症也包括某些氮血症患者，在肾全切除后有可能导致需要透析治疗的患者[11-12]。
（3）选择适应症：此种适应症主要依据肾肿瘤的位置及大小而定。目前根据研究，国内外一般7cm以下的外生性肿瘤，只要技术条件能达到要求，均可以实施后腹腔镜肾部分切除术。对于其它大小、其它位置的肿瘤，根据主治医师的技巧和经验而定[13]。
3 肾缺血时间及阻断技术
3.1 肾缺血时间
手术过程中出血是手术常见的风险，术前仔细检查，并且明确肾血管的总支数和肿瘤的部位[14]。肾脏缺血时间按照时间段主要分为两部分：热缺血时间及冷缺血时间。冷缺血时间与热冷却时间均属于外科移植范畴。所谓冷缺血时间，是指器官从冷灌注（冷保存）开始到移植后供血开始的这段时间。这段时间相对于热缺血时间来说，对器官的损害相对较小。热缺血时间主要是指器官从供体供血停止到冷灌注（冷保存）开始的这段时间。在这段时间，器官的损害最为严重，因此对于热缺血时间，不能超过10分钟[15-16]。究其原因，在器官离体，及热缺血时，尽管此时的血流已经中断，但是组织器官仍在活动着，仍然在进行着新陈代谢。由于器官离体，导致各种代谢底物的供应相对缺乏，但此时器官仍然具备较高的代谢水平，因此器官缺血损害较快，且程度较深，若热缺血时间过长，待氧耗尽后，无氧代谢便开始进行，代谢产物无法排除，这就在一定程度在加大肾的负担，甚至引起酸中毒。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所以在临床手术上，对热缺血时间要求相对较严，一般情况下不能超过十分钟[17]。
3.2 阻断技术
当切除的肿瘤位于深度较深的位置，且肿瘤自身体积较大时，采取相应的阻断措施，在一定程度上能减少出血，且可以保持创面的清晰，有助于完整而准确地切除肿瘤。肿瘤切除完整与否，是关系到手术成败的关键，因此需多加注意。目前的阻断技术主要有零缺血性切除、热缺血阻断及冷缺血阻断[18]。零缺血性切除主要阻断供应肾肿瘤的第三极动脉分支，将第三极动脉分支阻断后，可在一定程度上保证其余肾组织的正常血供。“零缺血”技术在临床上被证实具有较强的安全性及可行性，但是其争论焦点在于术中出血量，因为并没有完全阻断，因此有可能造成手术创面出血增多，导致不清晰[19]。热缺血阻断是将肾动脉与肾静脉分别解剖，再钳闭以阻断血流，此方法具有时间限制，因此增加了手术的难度。对于复杂性肾肿瘤，用冰屑注入套袋并包绕肾脏，可以起到降低肾脏温度的作用，此种方法对空间的要求较大，因此选择时须谨慎[20]。
4 结束语
综上所述，小肾癌是临床上常见的疾病，患者发病后临床症状缺乏特异性，多数患者一旦确诊已经是中、晚期，为了延长患者寿命，改善患者生存质量而行手术治疗。后腹腔镜肾部分切除术是小肾癌中常用的手术治疗方法，该手术与肾根治切除术，具有创伤小、手术时间快、术后并发症少的优点，在临床上得到更多重视，提高临床应用。在微创手术愈发普遍的今天，使用后腹腔镜肾部分切除术，能减轻患者痛苦，加快患者康复，具有较高临床实践意义。
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论文作者:林伟文
论文发表刊物:《系统医学》2016年10期
论文发表时间:2016/9/13
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