全州县人民医院 41599
【摘 要】延续护理是将对患者的照护由医院延伸到社区或家庭，解决患者出院后的健康问题，提高患者的生活质量，本文通过文献就延续护理的概念、起源、应用模式及我国出院患者延续护理存在的问题和建议进行综述，为临床护理提高参考和借鉴。
【关键词】延续护理；应用；现状
传统的医疗照护服务主要注重患者住院期间的治疗与护理[1]。出院后患者只能通过回院复诊才能得到相关的康复信息。但患者在出院后会遇到各种各样的问题，特别是对于老年患者，从医院回到家里的过渡期如果没有得到很好的照护，仍然存在着再入院的高风险。近年来，有关患者出院后护理服务的延伸问题越来越受到国内外护理专家的重视，称为延续护理。研究表明，延续护理能够改善患者的健康生活质量，减少患者对急诊的使用次数，降低其急性住院后的再入院率。本文就延续护理的概念、起源、应用模式及我国出院患者延续护理存在的问题和建议进行综述如下：
1 延续护理的概念及起源
1.1 美国老年学会对延续护理的定义是：通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）收到不同水平的协调性与延续性的照护[2]。另有学者从3 个不同维度阐述延续性的含义：患者信息的延续，在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确性；医疗护理服务的延续，在整个卫生服务系统中确保患者始终得到延续性的健康照护；医护患关系的延续，患者接受不同的健康照护者提供服务的同时，也一直保持忠诚和信任的医护患关系。近年来受国外延续护理工作的启发及国内护理延续护理的需求，国内护理界已开始了对延续护理的研究，并取得了良好效果。
1.2 延续护理的起源 发展延续护理最早源于1981年宾夕法尼亚护理学院一项为提早出院的易感患者提供出院后家庭随访的研究，其目的在于为患者提供有效和低成本的健康服务[3]。20多年来，该小组持续进行了大量护理研究，发现其对多种疾病患者具有改善健康预后、提升患者满意度的积极效果，根据这些研究结果总结成后续护理理论并在多个国家和地区推广应用。
2 国内延续护理的应用模式
2.1 电话随访：电话随访是出院患者延续护理最常用的方法，利用电话对患者的病情变化、康复情况、心理状态等实施指导与监控，使患者在出院后仍能继续接受与个体疾病康复有关的健康教育和医疗服务。张俊娥等运用了结肠造口患者出院电话干预护理模式，在患者出院三个月内每周与患者通电话一次，对患者的具体情况进行评估，针对患者自我效能和自我护理等提供具体的干预措施和建议。束寒玲等[4]为肿瘤患者PICC置管出院后每周一次连续3个月进行电话回访，结果显示电话回访提高了肿瘤患者导管自我管理能力和对PICC导管护理的满意度，保障了患者使用导管的安全性。张秋苹[5]对明确诊断并行PCI手术的冠心病患者，出院1周电话回访1次，以后每月电话回访1次至患者出院半年，了解患者服药情况及观察药物不良反应，制定有针对性的健康指导。研究显示，电话随访式延续护理可以提PCI术后患者的服药依从性，降低心血管不良事件中非致死心肌梗死和再次靶血管血运重建的发生率。王静等[6]报道，应用专人电话指导产妇产褥期中的母乳喂养问题。结果显示，能提升母乳喂养率，母亲乳头皲裂、乳房肿胀的发生率明显降低，增加初产妇母乳喂养的信心，促进我国爱婴发展。
2.8 家庭访视 是出院患者延续护理最直接有效的方式。李善玲等[7] 对脑卒中患者于出院后第7、14、30天家庭随访一次，以后每月随访一次，针对患者的社会心理，心理，健康相关领域的问题进行6个月的延续护理干预，可提高脑卒中患者的自护能力，提高生活质量。蒋丽萍等[8]报道，定期为神经外科术后病人进行护理干预，及时了解患者的康复情况及遵医情况，指导患者进行适宜的康复锻炼和生活自理能力训练，可以促进病人康复，实现早日生活自理。熊英[9]在髋关节置换术后患者出院第一周内实施家庭随访，了解患者的情况，制定有针对性的健康指导，以后每二周随访1次，对患者进行功能锻炼指导，为期3个月，有效促进了患者肢体功能恢复，提高生活质量。
2.3 网络平台的健康教育 医护人员通过建立患者QQ群，微信群，以群聊的形式答疑，已成为与患者沟通的常见方式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆张颖君等[10]运用网络平台建立QQ群，添加血液透析患者及家属为好友，指定高年资护士每周一、三、五的19：00-21：00为患者提供在线咨询、预约治疗及用药指导，提供与肾脏疾病相关多元化科普宣传教育等延续护理，结果满足患者治疗过程中关注的需求，减轻患者的不良情绪，从而提高患者的治疗依从性。唐秀纯等[11]报道网络平台在儿科呼吸系统疾病延续护理的干预分析，利用网络平台微信群解答患儿健康问题，发布小儿呼吸系统疾病护理及日常基础知识内容，有利于提高患儿家属的防病知识，降低患儿复诊率，保障儿童健康，提高家庭幸福指数。
2.4 护理门诊 通过开设专科护理门诊与患者进行一对一的健康宣教，针对个体特殊性制定不同的治疗方案，并对治疗效果进行跟踪随访。王涛[12]研究通过护理门诊干预可提高精神分裂症患者病情恢复效果，改善患者生活质量，避免出现病情反复、恶化等问题。幕彩霞[13]医院开设糖尿病护理门诊，为患者进行饮食、运动等干预，用药注意事项及副作用的应对措施，结果患者血糖控制稳定，降低并发症的发生。
2.5 建立患者俱乐部 由某个专科或单病种的医务人员组织的患者互助小组，由医护人员、患者、家属、社会志愿者共同参与，在相关医护人员组织下定期举行患者交流，趣味运动会、知识竞赛等娱乐性活动。建立良好的护理治疗环境氛围，使患者可以积极正视自身的病情，对调整患者心理状态起到促进作用。
3我国应用延续护理存在的问题与建议
3.1 缺乏统一规范的延续护理实施方法及效果评价 目前延续护理实施情况从总体来说仍然不高，且在实施过程中参与此项工作的护理人员能力参差不齐，延续护理实施方式和效果评价无相关指导及标准，这样势必会降低出院患者对延续护理的满意度。因此未来应加强对参与延续护理人员的培训，制定统一规范的护理操作流程，在实施延续护理时，给予患者充足的心理支持，使其配合康复训练，早日康复。同时，制定卫生服务利用、患者医疗花费和社会心理方面的效果评价指标，才能客观全面地反映延续护理所达成的效果。
3.2 未明确延续护理实施者的职责 我国延续护理大多由医院护士负责，很小提及组建多学科团队，实施者职责未明确规定，无法确保为出院患者提供的延续护理服务质量。因此，应组建多机构、跨学科协作的专业团队，有医院的医护人员为社区的医护人员进行指导和培训，制度延续护理服务计划，统筹安排社区护士为出院患者提共全方位专业化的延续护理服务。
3.3 缺乏相关法律法规及社会保障制度 目前我国延续护理的体制不够完善，没有相关的法律法规和医疗保险制度给予保障，从一定程度上限制了延续护理发展，因此，应建立健全的培训机制、解决护理人力资源紧张问题，政府部门逐步完善相关的法律法规，制度财政补偿机制，来推动延续护理的实施。
展望：随着社会的进步发展及大众对健康需求的不断提高，延续护理必将成为医院工作的重要组成部分，而随着社会对健康期望值的进一步提升，对延续护理的要求也会随之提高，然而由于延续护理工作在我国起步晚，如何将这项护理模式作为医院工作的一部分，进一步制度化、规范化，为出院患者实施更完善的多样化的延续护理，仍是今后医院护理的研究方向。
参考文献：
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[12]王涛.护理门诊对精神分裂症患者康复和生活质量的影响[ J ].中国保健营养，2014，6：481.
[13]幕彩霞.糖尿病护理门诊在糖尿病健康教育中的作用[ J ].医药前沿，2012，3：385-386.
论文作者:徐自强
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年1月第1期
论文发表时间:2017/3/6
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