（杭州市肿瘤医院，杭州，310002）
摘要:鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，放射治疗是目前公认的首选和最有效的治疗方法，随着鼻咽癌患者生存期的延长，放疗并发症成为影响患者生活质量的重要问题，而张口困难是鼻咽癌患者最常见的后遗症之一。本文通过对患者进行早期张口困难功能锻炼和注意保护口腔黏膜清洁卫生，可以减少患者痛苦，大大提高了其生存质量。
关键词:鼻咽癌；放疗；张口困难；功能锻炼
鼻咽癌为头颈部肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，特别是在我国南方更是高发病率肿瘤。放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段，据文献报道[1]，鼻咽癌放疗后5年生存率为60%～70%，早期患者5年生存率已达80%以上。毫无疑问，高能放射治疗是目前对鼻咽癌原发灶和区域淋巴结转移最有效和最肯定的治疗方法，但在放射治疗过程中，射线在杀伤肿瘤组织的同时，也会对正常组织产生影响，会产生放疗反应，严重时会发生放疗并发症。张口困难是其中常见的副反应之一。鼻咽癌患者放射治疗后张口困难的发生率高达12%~58.5%。张口困难使患者的语言交流、进食、口腔卫生受到较大的影响，进而严重影响患者的生活质量和身心健康。
下面让我们首先了解一下鼻咽癌放疗后张口困难有哪些临床表现：
鼻咽癌患者放疗后张口困难，主要为颞颌关节和咬肌受到高剂量照射造成损伤导致纤维化引起。临床表现为张口受到限制、咬肌变硬呈板状、张口疼痛、抽搐等，随着病程的发展，颞颌关节活动受限，张口门齿间距日渐缩小，严重者牙关紧闭，言语及进食障碍、恶病质，直至威胁患者的生命[2]。虽然常规放疗后张口困难不可能完全杜绝，而且一旦出现张口困难，这种放射性纤维化普遍认为是难以逆转的，往往呈进行性加重，目前也尚无疗效特异的治疗方式，但应尽量避免或减少其发生，其重点就在于积极预防，指导患者放疗后经常进行张口康复锻炼是预防的重要途径之一。据相关统计资料报道，张口困难都发生于放疗后1~2年内，因此从放疗即日起就对鼻咽癌病人进行早期康复训练，直至放疗结束后1~2年，这样既保证了治疗的顺利进行，效果也能大大提高。但大多数患者知识缺乏，存在对张口锻炼重要性认识不足问题，再加上锻炼过程乏味无趣，患者易忽视或不自觉地减少锻炼强度及时间，从而导致鼻咽癌患者张口锻炼依从性普遍不高，文献报道的依从性仅为20%~42%［3］。因此，对鼻咽癌放疗病人采取及时有效系统全面的康复训练，已日益引起放疗界的重视。
基于临床经验的总结，归纳出如下针对鼻咽癌放疗后张口困难的有效措施：
①鼓漱。每次进食后用温茶水漱口，鼓颊与吸吮动作交替进行，充分含漱1～3min。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
②张口练习。患者最大限度地张口，不定期进行，形似打哈欠，充分暴露口腔，张口到最大时停5s再闭嘴，不发生上下牙间的叩击音，在放疗初期, 可用 25cm×49 cm微湿的毛巾横折双次, 再卷成直径为 6 cm的毛巾卷, 放入嘴中咬住, 3 ～ 4次 /d, 20 ～ 30 min/次, 帮助患者维持张口状态。 微湿的毛巾既可以保持口腔黏膜的湿润, 也可以吸收因长时间张口而引起的分泌较多的唾液
③咽津。经常做吞咽动作，使津液下咽。
④叩齿。上牙与下牙相互有节奏地叩击作响，用力不宜过大，所有的牙齿都叩到，每天2～3次，每次100下左右， 最后用舌尖舔牙周3～5圈结束。
⑤鼓腮。闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将双手大拇指放在鼓起来的颊部，轻轻按摩颊部和颞颌关节，顺时针做1个8拍，张口换气，然后逆时针做1个8拍，如此反复，每次8个8拍，每天2次。
⑥弹舌。微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出“哒哒”的响声。练习舌前伸、后缩、卷动等，5次/d，10分/次。
⑦摇头。上下左右缓慢点头摇头，上下点头为1个8拍，左右摇头为1个8拍，每天2次，每次2～4个8拍。
⑧抬肩。分别轮流抬左、右肩，然后活动肩关节，每日3次，每次5min。
⑨鼻腔冲洗：患者放疗前予进行鼻腔冲洗，保持鼻腔的清洁，在放疗期间定期让患者清洁鼻腔，注意鼻腔的环境，管理患者不良的习惯，指导避免挖鼻，用力擤鼻，出现涕血暂停鼻腔冲洗。
⑩软木塞法锻炼:根据患者的张口程度，将大小合适的软木塞置于上下门齿之间作咬合状，每日4～5次，每次10～15min。
除了以上张口康复训练的方法，还要注意保持口腔黏膜完整及清洁湿润 ，放射性口腔炎是鼻咽癌放疗过程中常见的一种并发症［4］, 它可引起患者严重的口腔黏膜破溃, 口腔、嘴唇红肿, 疼痛难忍, 导致患者无法继续坚持进行张口锻炼。因此在患者进行放疗之日起, 向患者介绍保持口腔黏膜完整的意义, 使患者能够自觉配合。①用含氟牙膏刷牙, 并使用软毛牙刷, 2 ～ 3次 /d。每次进食后正确使用含有过氧化氢或甲硝唑成分的漱口水漱口, 先使用温凉开水漱口清洁口腔, 去除口腔杂质, 再将 15～ 20 ml含有过氧化氢或甲硝唑成分的漱口水含于口中 10 ～ 15 min, 尽可能保持较长的时间, 吐去漱口水后不可再用温开水漱口 , 以保持口腔中有效药物浓度。 ②指导患者进食细软无刺激的清凉食物, 避免坚硬 、粗糙、煎炸、辛辣的食物, 如需要进行中药调理, 药物宜选用清补类, 如沙参、太子参、西洋参。 ③每天经常少量饮水以缓解口腔黏膜干燥, 可将黄芪、枸杞子、金银花泡水服用。 ④可用润唇膏或石蜡油涂抹口唇防止口唇干裂, 维生素 E丸(100 mg/粒 )用针刺破后涂口腔黏膜, 2 ～ 3 次 /d。 ⑤出现口腔溃疡, 除加强使用漱口水漱口外, 还应使用促黏膜生长因子外喷, 局部可用珍珠粉和冷开水调成糊状涂抹于溃疡表面, 以加速溃疡的愈合。配合全身使用抗生素, 以预防感染
由于张口困难属于放疗后晚期副反应，呈慢性过程。故张口锻炼应长期坚持，重在预防，让患者及家属认识并重视张口锻炼的重要性，强调按要求长期坚持。并让家属配合督促患者完成锻炼，方能达到预期效果。这一套鼻咽癌放疗病人康复训练方法，首先通过头颈部按摩，可有助于促进血液循环，然后通过鼓腮、微笑、舌前伸、后缩、卷动、张口练习等动作，可改善咀嚼肌、舌肌的肌力和肌张力，配合颈部肌肉锻炼，能有效防治颈部软组织纤维化。通过叩齿练习，既可锻炼咀嚼肌，又可锻炼颞颌关节，能有效地预防肌肉萎缩、关节硬化，提高面颈部肌肉的张力，从而有效地防治放射性张口困难。配合软木塞法，一方面使患者头颈部肌肉得到科学、系统充分锻炼的同时，张口可以被量化，锻炼较长时间，量化锻炼有“度”，有效维持患者的门齿距；另一方面对因口咽痛等放射反应不愿张口或各种原因不能坚持进行张口锻炼及门齿距开始缩小的患者，软木塞法帮助患者有效练习张口。因此整套张口锻炼方法简单且可行性好，再加上时刻注意保护口腔粘膜完整及清洁卫生，使患者张口康复锻炼能够长期坚持，从而有效减轻鼻咽癌患者放疗后张口困难等放疗副反应，避免了患者头颈部肌肉萎缩甚至纤维化现象的发生，保证患者以高昂的热情积极配合治疗，使患者进食和语言交流舒畅自如，在有限的生命存续期内最大限度的提高了患者的生活质量［5］。
参考文献
[1] 段然,董敏.鼻咽癌放疗所致张口困难及护理干预[J].中国临床护理. 2010 (01)
[2] 陈鑫.鼻咽癌同步放化疗后防治张口困难的心理干预[J].当代护士(中旬刊). 2013 (04［3］汪雪梅，杨冬花，陈 瑜，等．张口锻炼康复训练管理项目方案的制订及应用［J］．护理管理杂志，2015，15(9):667－669
［4］鲁 华，李 霞，董元玲，等．比亚芬复合冰片对鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎及张口困难的影响［J］．护士进修杂志，2015，30( 10) : 942 － 944．
［5］Jolanda I，Carien HG，Pieter U．TheraBite exercises to treat trismussecondary to head and neck cancer［J］．Support Care Cancer，2013，21(4):951 － 957．
论文作者:常虹，周丹萍，裘丹珊
论文发表刊物:《健康世界》2019年第09期
论文发表时间:2019/9/26
标签：患者论文; 鼻咽癌论文; 困难论文; 口腔论文; 黏膜论文; 鼻腔论文; 门齿论文; 《健康世界》2019年第09期论文;