颜 彬
东莞康华医院 广东 东莞 ５２３０８０
【摘要】 目的 羊水栓塞是产科急危重症之一,是发生孕产妇死亡的主要原因,如不及时诊断,及早救治,会延误救治时间,造成抢救失败.方法 在我院１２年间分娩攻击８６５７例孕妇中,发生羊水栓塞９列,救治成功１００％,在救治过程在吸取了一些教训,总结了一定体会,尤其是在判断是否发生羊水栓塞对救治成功降低孕产妇死亡非常重要.我们认为根据不同病情及时决策,尽早切除子宫,纠正DIC,正确指导围术期补血补液,是救治的关键. 【关键词】 羊水栓塞; 及早发现; 对症治疗; 降低孕产妇死亡率【中图分类号】R７１４．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１８０－０２
羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、低血压,呼吸、心跳骤停,肺水肿,过敏性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症,发生在产前、产时、产后一段时间孕妇突然发生不明原因的呼吸困难、意识障碍、昏厥等.羊水栓塞的发病机理尚未明确,研究表明正常羊水,包括一些胎儿鳞状上皮细胞进入母体血循环可能无害,并不引起羊水栓塞症状,羊水导致肺循环病变的原因并不能完全由羊水中有形成分引起机械梗阻解释,羊水进入母血后一部分患者中引起的血管活性物质和过敏反应介质的释放可能才是重要病因.
表１ 孕妇资料
１ 一般资料９例患者中最大年龄４０岁,最小年龄２１岁,平均年龄３０．１岁,孕次孕１次发生羊水栓塞３例,孕２次５例,孕３次１例,出血量最少的２４３０ml,出血最多７５００ml,平均出血量５７６０ml,输血量最少１８００ml,最多６６００ml,DIC发生６例,子宫切除６例,B－lynch＋宫纱填塞２例.围产儿结局:死亡１例,其余均存活.人工干预分娩(静滴缩宫素引产)２例.病理:上腔静脉血抽取送病理５ 例,３例回报见羊水成分,２例未见羊水成分,４例未送检.９例病例中,子宫切除６例,围产儿死亡１例.总结９例发生羊水栓塞产妇均存在以下特点:
１．１ 呼吸循环衰竭根据病情分为爆发型和缓慢型两种.爆发型为前驱症状之后,很快出现呼吸困难、发绀.急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失.缓慢型的呼吸循环系统症状较轻,甚至无明显症状,产后出现流血不止、血液不凝时才发现.８例出现大出血,循环衰竭,其中４例伴发呼吸衰竭,低氧血症.
１．２ 全身出血倾向部分羊水栓塞病人经抢救度过了呼吸循环衰竭时期,DIC．呈现大量阴道流血为主的全省出血倾向,如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等,且血液不凝.值得注意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸循环系统症状,起病即以不易控制的、无法解释的大量阴道流血为主要表现,此时不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血.
１．３ 多系统脏器损伤本病全身脏器均受损害,除心衰外肾脏是主要受损害器官.由于肾脏缺氧,出血少尿、氮质血症,可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷.我们的病例中有５例发生了MODS.诊断:本院发生的９例羊水栓塞,诊断主要以孕妇在胎膜破裂后、分娩时或分娩后,以及在缩宫素静滴引产等情况下,产妇突然烦躁不安、呼吸困难、发绀、昏迷,出血、迅速休克为主.处理:我院发生９例羊水栓塞,均抢救成功,关键在于早诊断、早处理,一旦可疑羊水栓塞,尽快启动危重症孕产妇抢救流程,尽早补血、补充凝血物质、补液、必要时要尽早切除子宫.归纳为以下几方面.
１、抗过敏:本院９例病例中均应用地塞米松静脉２０mg推注,必要时半小时可追加地米一次,其中有３例追加给药.２、吸氧:一经疑似羊水栓塞,立即面罩高流量给氧,尽早争取请麻醉科医生协助行正压持续给氧.供氧可减轻肺水肿,改善脑缺血及其他组织缺氧.３、解除肺动脉高压:应用扩血管药物、升压药物,最关键液体复苏.呼吸困难、胸闷、憋气必要时应用氨茶碱、罂粟碱.４、锁骨下静脉置管监测中心静脉:本院发生的羊水栓塞均行锁骨下静脉置管监测中心静脉和输血输液,动态监测血气分析,纠正酸中毒,低氧血症,纠正DIC,补充凝血物质.５、难以控制的大出血且血液不凝尽早切除子宫,减少羊水成分继续经子宫进入血循环,减少出血.当出现休克、严重缺氧缺血时子宫肌层对缩宫素不敏感,而且有羊水继续进入血循环的可能,故一旦可疑羊水栓塞,尽早做好切除子宫的准备.
表２ 手术方式及结局
２ 讨论羊水栓塞发病迅猛,常来不及作相应的实验室检查患者已经出现休克,我院羊水栓塞发生率为１．０４/１０００,虽然高于欧美的文献报道,总结我们的工作经验,在诊断方面应放开指征,诊治应积极.一旦疑似羊水栓塞,尽早控制气道,维持生命体征并纠正凝血功能障碍,准备足够的血液制品,尽早做好切除子宫准备.羊水栓塞的发生和抢救类似于猝死,贵在组织有序、反应迅速、行动及时、处理准确.羊水栓塞常和低氧血症相关,故应该尽早气管插管,纯氧正压通气,严密监测血氧饱和度,如发现血氧饱和度维持不满意,立即气管插管;尽早建立大静脉输液通路,提供重要的循环支持,一旦疑似羊水栓塞,立即在双上肢或下肢建立输血输液通道,并紧急呼叫麻醉师,发放中心静脉,多个学科联合救治.
虽然我市有系统的孕产妇急救流程,但作为一个三甲综合医院,我们必须加强培训,熟知诊断、抢救流程和治疗原则,加强科室间的管理体系,建立孕产妇抢救的绿色通道,具备抢救能力,才能避免孕产妇死亡.
参考文献[１] ClarkSL,HankindGD,DudleyDA,DildyGA,PorterTF．Amnioticfluidembolism:analysisofthenationalregistry [J]．Am JObstetGynecol,１９９５,１７２:１１５８－６７．[２] PetroianuGA,Altmannsberger,SH,Maleck WH,AssusHP,FriedbergC,BerlerWF,RuferR．Meconiumandamnioticfluidembolism :effectsoncoagulationinpregantmini– pigs[J]．CritCare Med,１９９９,２７:３４８－５５．[３] WalshSW WangY．Secretionoflipidperoxidesbythehumanplacenta[J]．AmJObstetGynecol,２００８;２０１(５):４４５．[４] Conde－AgudeloA,RomeroR,Amnioticfluidembolism:anevidencebasedreview [J]AmJObstetrGynecol,２００８;２０１(５):４４５．[５] TuffnellDJUnitedKingdomamnioticfluidembolismregister[J]．BJOG,２００５,１１２:１６２５－９．
论文作者:颜彬
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：羊水论文; 栓塞论文; 子宫论文; 发生论文; 呼吸论文; 血循环论文; 静脉论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;