（江苏省常熟市第一人民医院 江苏 常熟 215500）
【关键词】 食管癌；PICC置管；股静脉
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）18-0248-03
经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC），指由外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔或下腔静脉的导管[1]，适用于外周静脉穿刺困难、需要反复由静脉输注强酸或强碱、高渗或低渗、发泡剂、刺激性药物以及胃肠外营养液的患者[2]。上肢PICC置管不适用于穿刺部位有外科手术史和放射治疗史的患者[3]，对于行食管癌三切口Mckeown术及右锁骨淋巴结转移放疗后再化疗的患者，能否通过其他路径建立一条安全、有效的静脉通路，直接影响到该类患者的安全用药，静脉输液治疗护理学里提到经外周中心置入中心静脉导管的尖端位置，经下腔静脉途径：导管尖端置于下腔静脉和横膈水平的较高位置或高于横膈水平，且要经X线照片证实[4]。我科于2016年5月收治1例行食管癌三切口术和右锁骨淋巴转移放疗的患者，将进行再化疗,通过靜疗小组核心成员的讨论，决定在普通超声直视引导下配合微血管鞘（MST）技术下经右股静脉PICC置管。5月25日成功置入Bard 4Fr单腔三向瓣膜PICC导管，由于导管日常维护和指导到位，留置 114d化学疗程结束拔管，未发生任何导管相关性并发症，现将置管及护理体会报告如下。
1.病例介绍
患者，男，72岁，因食管癌术后8年余，右颈部淋巴结转移放化疗后14月,于2016年5月23日收住入院。患者神志清，形体消瘦，BMI19.3,右锁骨上可见3cm*3cm的肿块，质硬，轻压痛。于2007年8月23日在长海医院行右胸食管中下端癌切除+胃食管右胸膜切除术，术后予奥沙利铂+5-Fu化疗6程，于2014年7月无明显诱因发现右颈部肿块，予以力扑素+顺铂化疗6周期及右锁骨上淋巴结转移放疗Dt=60Gy/30f，末次化疗时间为2014年12月19日。2016年4月CT示：食管癌术后胸腔胃改变，右下颈部占位伴气管右旁肿大淋巴结影。患者经床位医生诊治后行多西他赛+奈达铂化疗，评估其血管条件后建议行股静脉CVC置管，但家属知晓每次出院均要拔管且置管位置在腹股沟处表示拒绝，请靜疗小组核心成员进行讨论，综合评估后，建议患者行腹股沟下方股静脉PICC置管，患者和家属知晓留置时间可达一年，表示接受及愿意配合。在PICC置管适用范围里有一条：与其他静脉血管通路相比，更愿意接受PICC的患者[3]。于5月25日行右下肢股静脉PICC置管，留置期间患者间断输液治疗，于2016年11月13日治疗结束拔管，导管保留114d，未发生任何并发症。
2.护理
2.1 置管前评估和风险告知
置管前的评估和置管后预防PICC并发症，是确保PICC使用和延长留置时间的关键[5]。本例患者因9年前行食管癌三切口术并在2014年行左上肢PICC置管失败，后静脉造影显示：锁骨下静脉至头臂静脉异常，造影剂流向颈内静脉，右锁骨淋巴结有放疗史，双上肢均不适合置管。此次超声探查发现，患者形体消瘦右腹股沟下10cm处股静脉皮下深度为2cm，直径达0.5cm以上，超声下血管显露清晰，弹性好。结合本例患者治疗特点，综合评估，最终选择右股静脉置入单腔PICC导管作为最佳静脉通路。鉴于本例患者PICC置管存在一定的风险，如置管失败、血栓形成、导管滑脱、感染等，置管前向家属进行了仔细交代，并签署知情同意书[6]。
2.2 置管准备
2.2.1仪器与物品准备 超声导引系统（迈瑞7L4S），Bard4Fr单腔三向瓣膜导管，Bard4F血管鞘，超声探头耦合剂，3M中心静脉置管术换药包、PICC专用穿刺包；生理盐水25oml、2%利多卡因1支；1ml、20ml注射器，3M9546敷贴，无菌手套，一次性无菌垫单等。
2.2.2测量定位 患者平卧于置管床上，穿刺肢体外展弯曲，选择大腿股静脉为置管静脉，穿刺点从腹股沟下移10cm左右，长度选择从穿刺点量至腹股沟再至脐的距离，或由穿刺点向上至剑突，导管经股静脉、髂外静脉、髂总静脉至下腔静脉，约30～45cm[5]。本例患者导管置入长度采取自穿刺点经过脐，到达脐与剑突连线中点水平，为45cm。测量右下肢大腿围为39cm，超声探查右侧股静脉在腹股沟下10cm处的深度为皮下2cm，直径0.5cm，血管弹性好，与股动脉呈左右位置关系，此处进行标记定位作为穿刺点。
2.2.3置管体位和指导 患者呈平卧位，右下肢外展30°～45°。患者年龄较大，听力下降，在置管时予以安慰和鼓励，分散其注意力。
2.3 置管方法
本例患者因化疗需要进行置管，为保证化疗期间无导管相关性感染发生，必须严格无菌操作。操作者先按最大限度无菌预防要求防护，消毒穿刺部位并建立无菌区，穿刺者眼看屏幕，左手持探头，右手持针，手眼配合在在探头引导下穿刺血管。当屏幕上看到穿刺针进入血管时停止进针，见针尾回血后，左手拇指和其余四指配合稳定穿刺针，右手取导丝沿穿刺针送入血管，轻轻分离探头，导丝外露15cm左右时，确认导丝在血管内，并撤出穿刺针。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在导丝上方，用无菌刀片纵向切开穿刺点皮肤2～3mm，沿导丝插入血管鞘，将带扩张器的血管鞘推送入血管内。左手按压血管鞘前端血管处止血，右手撤出导丝及扩张器，沿血管鞘将PICC导管送至所测量的刻度，向外回撤套管，撤出支撑钢丝和外套管。行腹部立位片，导管顶端位于腰2上缘水平，位置理想。
2.4 置管后护理
2.4.1妥善固定防止滑脱 有研究标明[7]，思乐扣固定装置是无菌包装的“免缝式”固定方式，可以减少创伤，防止导管滑脱移位，减少与缝合固定相关的潜在并发症。结合本例患者下肢消瘦，皮肤松垮，导管受重力和牵拉的影响容易滑出，置管后导管外露部分采取“C”形斜放式，避开屈髋对导管的直接剪切力，同时用思乐扣和卷纸胶布加强固定，预防导管松脱移位[6]。
2.4.2正确冲、封管，保持通畅 当多种药物或推助时，为了防止配伍微粒形成，堵塞导管，临床上多采用标准的SASH方式（S：生理盐水、A：药物、S：生理盐水、H肝素钠稀释液）维持导管的通畅性，以避免药物配伍禁忌问题[8]。
2.4.3主动干预，预防血栓形成 临床观察发现，置管后前3d为导管适应期，活动减少或过度均容易形成血栓[6]。为预防置管后血栓形成，指导患者行踝泵运动，置管侧肢体不宜过度上抬及外展，避免久坐、久站、久卧，不宜做深蹲、跳跃、甩腿等动作，睡觉时尽量取平卧位或导管对侧位，选用坐式便器，减少下蹲动作。护士每日观察患者右大腿腿围、皮肤颜色、肢体肿胀、足背动脉搏动情况，发现异常，及时汇报医生做进一步处理[6]。
2.4.4规范导管护理，预防感染 置管后局部纱布压迫止血，24内给与换药一次，以后每周一次穿刺点采用3M中心静脉置管换药包维护和更换思乐扣。结合局部出血、污染和潮湿等异常情况，随时更换贴膜，确保局部清洁、干燥、无渗液[6]。
3.体会
3.1 置管前的评估
Mckeown术为经右胸切除食管癌，上腹游离胃，食管-胃-左颈吻合术，因患者手术后时间较长，第一次PICC置管前未评估到左颈部血管改变导致左上肢置管失败，从中吸取教训，置管前的评估非常重要。对颈部和胸部手术导致血管走形异常影响导管送管要加强重视，置管前与床位医生或外科医生沟通，通过B超或CT等显影技术判断血管的走向和直径。
3.2 穿刺
当患者左颈手术后，右锁骨放疗后，双上肢置管均受限时选择超声引导下下肢PICC置管是理想的选择。股静脉起于腘静脉，沿股动脉走行，在腹股沟韧带水平移行为髂外静脉；髂外、髂内静脉在骶髂关节水平汇合为髂总静脉，并斜向上行，在第5腰椎水平，双侧髂总静脉汇合成下腔静脉；下腔静脉通过膈肌腱进入右心房；特别是右髂总静脉几乎是垂直的[9]，因此，选择经右下肢股静脉PICC置管异位发生率较低。操作时的难点是：误伤动脉和防止带撕裂鞘的扩张器脱出血管[10]。此患者静脉经超声探查在皮下约2cm可选择4Fr的血管鞘，因大腿皮下脂肪较上肢厚，建议腿围粗的患者通过评估应选择5Fr的血管鞘，避免血管鞘不能完全送入血管或由于血管鞘短因血管弹性滑出血管。
3.3 导管维护
2011版美国输液治疗护理指南规定，当护士进行PICC和经皮穿刺的中心静脉导管时，应使用超声波技术，以增加成功的几率和减少置管相关并发症。在中心静脉导管功能保持完好、患者治疗需要继续使用导管时可以保留，但必须加强每日评估，一旦治疗结束，及时给与拔管。超声直视下置管可以避免传统普通穿刺带来的风险，靜疗专科护士只要做到置管前全面综合评估，评判性选择置管部位和方式，最大程度规避置管风险，并做好日常维护和并发症主动防护，就可以为患者及时建立和保留维系生命的中心静脉通道[6]。
【参考文献】
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论文作者:陈羽,王一瑾,马洪英,姜凤娅,黄婷
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第18期
论文发表时间:2017/7/24
标签：静脉论文; 导管论文; 患者论文; 血管论文; 食管癌论文; 超声论文; 腹股沟论文; 《医药前沿》2017年6月第18期论文;