（天津医科大学第二医院泌尿外科<天津市泌尿外科研究所> 300211）
【摘要】目的: 探讨自制经脐单孔三通道腹腔镜治疗上尿路疾病手术的可行性及安全性。方法: 2009年3月至2013年09月行经脐单孔三通道腹腔镜手术138例，包括肾囊肿去顶减压术75例（单侧57例，双侧18例）；输尿管切开取石术32例（单侧24例，双侧8例）；肾盂输尿管成形术3例；肾固定术1例；肾切除术12例，肾上腺肿物切除术15例。男61例，女77例，平均年龄（52±12）岁。自制通道由两个环和一个无菌手套组成。取脐旁2cm切口，置入自制多通道，利用可弯曲腹腔镜器械完成手术。结果: 共完成了138例手术，手术效果满意。除3例转为开放手术外，其他均在腹腔镜下顺利完成手术。平均手术时间94.5士52.3min；术中平均出血56.5士109.5ml；住院时间平均4.5士5.5d；术后平均留置引流时间2.4d士2.6d。术后均随访2-12个月, 脐部切口愈合良好, 外观美观，无脐疝等并发症, 复查B超及腹部CT 检查均无复发。结论: 经脐单孔三通道腹腔镜手术的手术时间短，出血少，术后切口瘢痕隐蔽，具有良好的微创和美容效果，术式安全可行，且在术后完全康复方面具有更大的优势。
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【关键词】上尿路疾病 腹腔镜 单孔
【中图分类号】R693 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0037-03
Single-port transumbilical laparoscopic surgery for upper tract diseases
【Abstract】Objective：To present our experience with single-site transumbilical laparoscopic surgery for upper tract diseases and explore its safety and feasibility．Methods：From Aug．2009 to Sept．2013，138 cases have treated with serf-made multi-channel single-port equipment，57 cases of unilateral renal cyst and 18 cases of bilalteral simple renal cyst patients underwent laparoscopic renal cystectomy ;24 cases of unilateral ureteral calculi and 8 cases of bilalteral ureteral calculi patients underwent ureterloithotomy; 3cases of uretempelvic junction obstruction(UPJ0) patients underwent lapamscopic dismembered pyeloplasty；1 patients of bilateral renal free under bilateral free nephropexy；12 cases of non?functioning kidney patients underwent laparoscopic nephrectomy；15cases of adrenal adenoma patients underwent partial laparoscopic adrenalectomy. 2cm periumbilical incision was made，self-made muhichannel single-port equipment，Using flexible laparoscopic operating equipments perform operations．Results：135 laparoscopic single-port operations were completed successfully．3 cases were converted to open surgery．The total operative time for the various procedures was 94.5士52.3min，mean blood loss was 56.5士109.5ml， The mean postoperative hospital stay was 4.5士5.5d，mean duration of drainage catheter was2.4d士2.6d，the patients were followed up 2-12 months，during which no complications occurred．Navel incision appearance beautiful, review of B ultrasonic and abdominal CT no recurrence. Conclusions：The laparoscopic single—site transumbilical surgery for upper urinary tract lesions is safe and feasible, It has shorter operation time, less bleeding and scar hidden，has minimally invasive and cosmetic effect and has more advantage in postoperative recovered fully.
【Key words】Upper tract diseases Laparoscopy Single—port
我院自2009年3月至2013年8月应用自制单孔三通道套管，普通腹腔镜操作器械，完成了138例经脐单孔三通道腹腔镜手术，效果满意，现报告如下：
1.资料与方法：
1.1 临床资料：
肾囊肿去顶减压术单侧57例（左31例，右26例），双侧18例，囊肿平均直径（62.5±15.4）mm，大多因体检发现，术前行彩超、IVU或腹部CT确诊；输尿管切开取石术单侧24例（左11例，右13例），双侧8例，术前均经彩超、IVU或腹部CT确诊，结石平均直径（1.3±0.5）cm；肾盂输尿管成形术3例（左2例，右1例），患者有不同程度肾积水，术前经IVU、MRU、利尿肾图或腹部CT等确诊；双侧游离肾肾固定术1例，术前IVU和腹部CT确诊；无功能肾肾切除术12例（左7例，右5例），对侧肾功能均良好，术前行彩超、IVU或腹部CT确诊；肾上腺肿物切除术15例（左7例，右8例），术前行彩超、IVU或腹部CT确诊。男61例，女77例，平均年龄（52.6±12.4）岁。所有患者术前均行术前常规检查，无感染、心肺功能不全、出血性疾病等相对禁忌症。
1.2治疗方法：
1.2.1 单孔手术器械：
单孔通道：直径5cm橡胶圈1个，直径9cm铁圈1个，5mm trocar2个、10mm trocar1个、无菌橡胶手套1只。将手套的大拇指、食指和无名指指尖剪去，分别置入5mm和10mm trocar用丝线捆扎，将橡胶圈套在手套上手套外翻后经脐部切口放入腹腔，铁圈置于手套袖口内放在脐部切口外。前端可弯曲的无损伤抓嵌及剪刀（美国Cam?bridge Endo公司），单孔腹腔镜器械（杭州桐庐南宇医疗器械厂），30?一体化腹腔镜系统（Olympus）
1.2.2 手术方法：
患者均全醉，健侧卧位，略后倾，头高脚低，腰部略高，暴露脐部。术区消毒铺巾，巾钳提起脐部正中，半弧形切开2-3cm，钝性分离至腹腔，置入单孔设备，建立单孔通道。经5mm铁trocar注入CO2，气腹压维持14mmHg左右，同时置入30°Olympus腹腔镜；在另一10mmtrocar内置入超声刀，在5mmtrocar内置入前端可弯曲的腔镜分离钳进行操作。分离和小血管止血主要使用超声刀进行，较大血管止血使用Hem-o-lock夹。
1.2.2.1 肾囊肿去顶减压术：于结肠旁沟切开侧腹膜，切开肾周筋膜及肾周脂肪囊，暴露囊肿并游离至肾实质，囊肿上开一小孔，迅速吸净囊液。提起囊壁，距肾实质约5mm处将大部分囊肿壁完整切除，观察囊腔与肾盏、肾盂有无交通，创面彻底止血，撤出器械，缝合伤口。术中出血多时可留置引流管。双侧肾囊肿在撤出腹腔镜时保留操作通道，手术贴膜覆盖术区，换为对侧卧位，同样方法处理另侧囊肿。
1.2.2.2 输尿管切开取石术：结肠旁沟切开腹膜，切开Gerota筋膜显露肾脏，于肾下极找到肾盂或输尿管中上段，触到结石时用尖刀于结石表面将输尿管纵行切开约2cm，取出结石并由此切口置入7F双J管，横行缝合切口，直视下置入引流管，取出结石缝合关闭脐部切口。
1.2.2.3 肾盂输尿管成形术：结肠旁沟切开腹膜显露肾脏，游离肾下极扩张的肾盂和输尿管上段，裁剪切除过多的扩张的肾盂壁和输尿管狭窄部，纵行剖开输尿管上段内侧约1.5cm。4-0可吸收线将肾盂壁最低点与输尿管最低点对合缝合，置入6F双J管1根，缝合后壁和前壁，置入引流管缝合脐部切口。
1.2.2.4 双侧游离肾固定术：打开右结肠旁沟，显露肾脏，充分游离肾下极并显露输尿管，置入外科疝修补补片自制的肾托将肾下极托起至正常位置，用丝线于肾外侧缘缝和补片及肾被膜，并自皮下由11肋尖下缘绕至11肋尖上缘后再次与补片机肾被膜缝和结扎固定，补片与肾表面多处缝合结扎防止滑脱，肾周脂肪及腹膜与腰大肌多处缝合加固，关闭肾下级肾周脂肪囊。查无活动性出血，留置肾周引流，撤出腹腔镜时保留操作通道，用手术贴膜覆盖术区，改变患者体位为对侧卧位，同样方法处理另一侧游离肾，术毕，缝合切口。
1.2.2.5 无功能肾肾切除术：结肠旁沟切开侧腹膜，游离并牵开结肠脾曲或肝曲，切开Gerota筋膜，抬起肾脏显露肾蒂，用Hem-o-lock结扎并切断肾动静脉。取出标本。置入引流管，自脐部切口引出，可吸收线缝合脐部切口。
1.2.2.6 肾上腺部分切除术：结肠旁沟切开腹膜，左侧切断肝肾韧带，分离腹膜至胰腺下方，于胰腺下缘和肾上极之间切开Gerota筋膜，右侧切断肝肾韧带，游离部分十二指肠和结肠肝区，充分显露肾上腺区并游离肾上腺，将肾上腺中央静脉暴露后用Hem-o-lock结扎并切断，将肾上腺肿瘤切除并充分止血。取出标本置入引流管，缝合关闭脐部伤口。
2. 结果：
本组共完成了138例手术，除3例转为开放手术外，其他均在腹腔镜下顺利完成。术后随访2-14个月，脐部切口均愈合良好，无脐疝等并发症发生，外观美观，患者满意。肾囊肿病理报告均为纤维囊壁组织，术后复查B超均未见复发。肾上腺肿物切除术术后病理检查证实为肾上腺腺瘤。肾盂输尿管成形术术后IVU或B超检查显示肾积水均明显减轻或消失，无吻合口狭窄，腰痛症状消失。
3.讨论：
自2007年单孔腹腔镜单纯肾切除术报道以来，单孔腹腔镜手术（LESS）在泌尿外科发展迅速，至2011年单孔腹腔镜技术已在世界范围内广泛开展[1]。国内单孔腹腔镜技术的开展始于2009年，且技术日趋成熟。
我院自2009年开展单孔腹腔镜技术以来，技术不断成熟[2-3]。我们采用的单孔腹腔镜手术是使用腹腔镜器械通过脐这一自然通道进入体腔完成手术的一项新技术，它将标准腹腔镜手术的三个操作通道集中到一个单孔通道上，通过5mm腹腔镜和2个操作器械来完成，在确保手术安全的前提下，手术费用相对较低；另外，Trocar在手套内可活动自如，使得器械的操作范围增大，增加手术可视范围，trocar还可根据手术需要灵活更换。
术者自2009年以来共开展138例经脐单孔腹腔镜手术，针对该手术技术特点，总结经验如下：1.开展此项技术的术者应具有一定腹腔镜手术技术基础并具有高超的腔内缝合打结技术，术者与助手应默契配合亦很重要。2.手术患者的选择上应避免过度肥胖、基础情况较差以及以前有过腹部开放手术病史的患者。3.加长的前端可弯曲且可旋转的手术器械的应用使手术视野开阔，手术时间缩短。4.尽可能利用重力暴露，避开肠管对手术的影响。5.术中遇到暴露不佳、解剖不清、周围粘连明显、出血难控制等情况时，应及时增加套管或中转开放手术。6.术前应行超声、IVU及CT等辅助检查，评估手术难易程度及可行性。①肾囊肿去顶术时应吸净囊液，填塞囊腔以防囊肿复发。双肾囊肿手术时应优先处理易于操作的一侧。②输尿管切开取石术应尽量取净结石。③肾盂输尿管成形术术中应注意应自上而下裁剪扩张过多的肾盂，缝合和打结应保证质量，放置双J管的时机应在缝合肾盂最低切点与输尿管最低切点后，术后拔管时间要严格控制。7.单孔手术患者创伤小恢复快，术后很少有明显疼痛等不适，术后用药减少，且手术操作通道重复使用节省费用，住院费用明显减少；术后脐孔皱襞可掩盖脐部切口美容效果明显。与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术在术后并发症和术后住院时间等方面不但无明显差异[4]，且其手术患者在术后药物控制疼痛时间及身体完全恢复时间等方面有更大优势[4]。
经脐单孔腹腔镜手术安全可行，且兼有明显美容优势。另外脐部皱褶较多，术后重新还原脐部外部形态，达到了“肚脐藏伤口”目的，尤其适合于年轻女性。在肾囊肿去顶术和输尿管切开取石术中有明显优势，但由于其操作难度大，应谨慎开展。总之，单孔腹腔镜手术是腹腔镜的发展方向，其临床疗效需经长期随访证实。
参考文献
[1]. Kaouk J H,Autorino R,Kim F J,Han D H,Lee S W,Yinghao S,et al.Laparoendoscopic single-site surgery in urology:worldwide multi-institutional analysis of 1076 cases[J].Eur Urol,2011,60:998-1005.
[2]. 李刚，孙光，牛远杰等. 经脐单孔腹腔镜治疗肾输尿管疾病的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（6）：419-421.
[3]. 胡斌，李刚，牛远杰等.经脐单孔腹腔镜治疗双侧肾囊肿(附10例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志，2012，27（7）：514-516.
[4]. Dacid C, Andre B, Monish A, et al.Laparo-endoscopic single site (LESS) versus standard laparoscopic left donor nephrectomy:match-pair comparison[J]. Euro Urol, 2010,57(1):95-101.
论文作者:王准,蔡启亮,姜明东,吴涛,权昌益,牛远杰
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-24
标签：手术论文; 输尿管论文; 腹腔镜论文; 切口论文; 肾盂论文; 术后论文; 通道论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;