首都医科大学附属复兴医院高压氧科 北京 100038
【摘 要】目的：探讨一种提高重度颅脑损伤患者床旁盲插鼻肠管置管成功率的具体方法。方法：回顾2013年10月-2015年1月在我科住院的重度颅脑损伤患者，采取侧卧位空气注入+保留鼻胃管法床旁盲插螺旋形鼻肠管，然后采用鼻肠管+鼻胃管的双管法初步鉴定是否置管成功，最后应用腹平片确认。观察指标包括置管总成功率、主动置管过幽门、被动等待过幽门成功率及双管鉴定法与腹平片的符合率。结果：在总共80例患者中75例成功置入鼻肠管，总成功率93.75％，其中主动置管过幽门率78.75%，被动等待过幽门率15%，双管鉴定法与腹平片的符合率95.24 %。结论：采用侧卧位空气注入+保留鼻胃管法可以显著提高置管成功率，尤其提高主动置管过幽门的成功率，为重症颅脑损伤患者尽早开始充足肠内营养提供保证。另外保留鼻胃管的双管鉴定法与腹平片的符合率较高，可以减少患者反复进行X线摄片的次数。
【关键词】鼻肠管；盲插；主动置管过幽门法；被动等待过幽门法
【中图分类号】R472.9 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0840-02
早期、合理和充足的肠内营养是重症颅脑损伤患者综合救治的重要组成部分之一。目前临床常用的肠内营养途径包括：鼻胃管（nasogastric tube, NGT）、鼻肠管（nasaljejunal tube, NJT）和经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG），重症颅脑损伤患者常出现胃潴留，胃内容物反流或误吸的风险高，NGT不适用此类患者，PEG系有创操作，家属不易接受，且急性期行PEG可以使死亡或不良结局增加，故不推荐早期PEG喂养，由于NJT可以提高肠内营养的耐受性，减少反流或误吸的发生率，缩短目标喂养量的时间，所以更适合重症患者早期应用［ 1 ］。目前临床放置NJT的方法有内镜下辅助和床旁盲插法，床旁盲插法简便、易行和安全，但置管成功率较低，尤其是主动置管过幽门成功率更低，往往需要较长时间的被动等待，影响患者营养的摄入。我科于2013年10月至2015年1月对80例重症颅脑损伤患者采用侧卧位空气注入+保留NGT法床旁盲插NJT，总置管成功率和主动置管过幽门成功率均较高。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2013年10月至2015年1月收入我科的重症颅脑损伤患者80例，其中男51 例，女29 例，年龄为 23-86岁（59.44±16.18）岁。疾病分类：颅脑外伤42 例；脑卒中28例；缺血缺氧性脑病 3 例；其他7例。格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）≤8分：54 例（67.5%） ；9-12分：16 例（20%）≥12分10例（12.5%）。
1.2 NJT放置方法；
选用复尔凯螺旋型NJT CH10，管道外径 3.33 mm、长度 145 cm，前端有 2.5 圈螺旋。 具体方法如下：
1.2.1主动置管过幽门法 ①患者置管前禁食 6-8 h ；②保留原有NGT；③首先放置NJT到胃内，然后协助患者取右侧卧位，向胃内注入空气200 ml ，继续将NJT缓缓送至幽门标记处（NGT长度外25cm处），在置管过程中耐心细致地操作、尤其是入幽门段时缓慢置入可以避免NJT在胃内打圈。④不撤导丝，继续置管，直至空肠标记处（NGT长度外50cm处）。其操作要点是随着病人呼吸运动慢慢“送管”，而不是主动用力“插管”。⑤从NGT抽出注入的空气。⑥.固定NJT，NJT+NGT双管法初步鉴定，后经腹平片确定位置。
1.2.2 被动等待过幽门法 同NGT放置方法直接将NJT放置空肠标记处，悬空20-40cm固定，撤出导丝给予胃动力药，NJT通过胃肠蠕动进入空肠。
1.3 NJT位置鉴定方法
1.3.1 鉴定法 NJT+NGT的双管法 本文保留NGT，利用NJT + NGT来初步判断NJT的位置。即从NJT注入液体，如果从NJT 、NGT都回抽不到或仅有少量液体，证明已经进入十二指肠，乃至空肠的可能性很高。
1.3.2 摄腹部Ｘ线平片 确定NJT位置的金标准是在置管后摄Ｘ线腹部平片确认［ 2 ］。为提高患者盲插置管的成功率，本研究对所有患者都进行NJT + NGT的双管法初步鉴定再进行腹部Ｘ线平片确认。符合率为95.24% 。
2 结果
80例行侧卧位胃内注气法床旁盲插NJT的结果如下表1，其中成功75例，成功率93.75%。均经X线腹部平片确认。在成功的75例中，有4例在第一次插管过程中经X线平片确认失败后，第二次重新调整后确认成功。
表1 80例盲插鼻肠管结果
注：其中4例第一次未成功，经第二次调整后拍片确认成功
3 讨论
3.1 营养支持是患者一项不可缺少的治疗措施，越来越受到临床医生的重视。“肠内营养优于肠外营养，只要肠道有功能就用之”已成为共识［3］。危重病人建立肠内营养途径的方法有多种，目前有内镜引导下、超声辅助下多种NJT留置方法，内镜、超声下置管成功率高但需要一定的设备和费用，而且往往需要运送病人，运送危重病人有时十分困难，也不安全；寻求快速、有效、安全、无创的床边置管方法仍是人们关注的热点。本研究中，总体置管成功率高，其原因可能有如下几个方面：一是胃内注气，气体作为胃的内容物诱导反射，促进胃的排空，使管端顺利通过幽门，注气还可以避免NJT在放置过程中发生反折。增加置管的成功率。另外保留NGT，也大大增加了主动置管的成功率。盲视下置管需要行透视检查，以明确导管头端的位置。置管失败，则需要再次重新置管，再次行透视检查，既延迟了肠内营养的开始时间又增加了反复拍片对患者的影响。本方法通过保留NGT初步鉴定，提高了腹平片符合率，从而增加了置管的成功率。
3.2 NJT + NGT的双管法鉴定的优势 NJT留置过程中位置的判断不是靠一种方法来确定，影响的因素很多。在重症患者的NJT留置中有效判断对成功置管有非常重要的指导作用，本研究证实采取NJT+ NGT的双管方法可以提高对NJT留置过程中位置判断的准确性，成功率高，是一种比较安全的方法。
3.3 保留NGT的用处 既往报道放置成功后由于胃内气体无法回抽引起患者胃肠道积气等不适。本方法在NJT放置成功后经NGT将气体回抽，有效的解决了胃内积气对患者的影响。另外，有报道称重症患者十二指肠胃食管反流的发生率为48%[ 4 ]。对于反流严重的病人，保留NGT可以用于胃肠减压。
3.4盲插失败原因分析
5 例失败的原因，2例是患者抵抗、咽喉水肿等原因未通过咽喉;另外3例盘曲在胃里，1例胃下垂严重；1例长期PEG患者；1例胃反流严重的患者，后经胃镜引导下放置成功。提示我们置管前要充分评估患者情况。
此外，4例NJT+ NGT鉴定与腹平片不符的原因：一是NGT置入太浅，NJT导丝未撤出，NJT反折所致。其次是NJT盘曲在幽门口、管腔紧贴胃壁的原因。提示我们在置管的过程中要充分考虑到各种因素的影响，不断优化置管流程，提高成功率。
4 小结
总结我们的经验,对生命体征稳定,且搬动不方便的重症颅脑损伤患者,床边盲插放置NJT可以首选。但在置管前要充分评估患者的基本状况，以增加置管的成功率。同时要充分利用NJT+ NGT双管鉴定法的优势，减少因反复行X线摄片对患者带来的不利的影响。此法操作方法简单易行，对刺激小，反应轻，患者及家属都愿意接受，可随时随地开展，大大提高了危重病人肠内营养的效率，便于临床推广。
参考文献：
[1]中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）.中华神经科杂志，2011,44（11）：787-791
[2]Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enter-al feeding in adult hospital patients ［J］. Gut, 2003,53 (Suppl 7) :viil - vii2
[3]高友山，邝耀均，刘宇等．床边幽门后喂养管置管法用于重症患者的初步研究［Ｊ］．中国危重病急救医学，2010，22 (1):44-47.
[4]Kiver KF ，Hays DP ，Fortin DF et al. Pre and post-pyloricen2teral feeding ： Analysis of safety and complications （Abstr） [J].J ParenterEnterarNutr，1984 ，8（ 1 ）：95.
通讯作者：
王泳（1974-），男，北京，科主任，副主任医师，医学硕士（博士在读），主要从事高压氧和神经康复治疗。
论文作者:狄红梅,王,泳通讯作者,王芹,吴长伟,李海东
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
标签：患者论文; 幽门论文; 成功率论文; 肠管论文; 颅脑论文; 方法论文; 营养论文; 中医学报》2015年9月论文;