贵阳中医学院第二附属医院 贵州贵阳 550003
摘要：目的：探讨Mirizzi综合征的原因及诊治。方法：对本院2008年4月至2016年4月18例经手术确诊为Mirizzi综合征病例临床资料回顾性总结。结果：7例术前经CT、MRCP确诊，术中探查明确，11例术前未能诊断，术中探查证实；5例切除胆囊后直接修补瘘口，9例保留胆囊颈部修补瘘口，4例行胆肠吻合术。结论：Mirizzi综合征无特异性症状，术前确诊率低，治疗可根据术中情况决定具体手术方式。
关键词：Mirizzi综合征；诊治
Mirizzi综合征由阿根廷医师Mirizzi于1948年首次描述此病，多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列症候群。是胆石症的一种较为少见及相对严重的并发症，如术中认识不足，易损伤胆管导致严重后果。我们收集本院2008年4月至2016年4月诊治该病患者共18例，分析该病临床特点和诊治原则。
1.临床资料
1.1一般资料 男7例，女11例，年龄41-82岁，平均62.4岁。18例患者术前均有不同程度右上腹疼痛；17例患者出现总胆红素及直接胆红素升高，总胆红素在26.8-334.8mmol/l之间，直接胆红素在15.1-278.3mmol/之间l，1例患者胆红素正常；7例患者曾出现典型上腹疼痛、黄疸及寒战、高热等急性胆管炎症状。
1.2诊断 18例患者行彩色多普勒超声检查均提示胆囊结石，11例显示肝内外胆管扩张，其中5例显示胆总管内强光团，另有7例显示肝内外胆管无异常。行上腹螺旋CT或（和）增强CT检查13例，行磁共振胆胰管造影（MRI cholangiopancreatography，MRCP）9例，行经内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde choiangiopancreatography，ERCP）5例。经检查术前明确为Mirizzi综合征7例，考虑胆囊结石合并胆总管结石6例，考虑胆囊结石合并肝门胆管占位2例，考虑单纯胆囊结石3例。术中探查均证实为合并Mirizzi综合征，其中根据Csendes分类法I型5例，II型9例，III型2例，IV型2例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.3治疗 18例患者中3例行腹腔镜胆囊切除术，术中明确为Mirizzi综合征，切除胆囊后行腹腔镜下胆总管瘘口修补2例，1例中转开腹切除胆囊修补胆总管瘘口。15例开腹手术，2例胆囊切除后修补胆总管瘘口，9例保留胆囊颈部修补瘘口，其中7例加行T管引流，4例Mirizzi综合征III、IV型患者因胆管缺损较大，无法修补，故行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
2.结果
18例患者经手术治疗后腹痛、黄疸等症状均逐渐消失，带T管者于术后2-8月造影无异常后拔除T管，随访4月～8年无明显不适。
3.讨论
3.1 Mirizzi综合征病因 Mirizzi综合征的发生往往与胆囊管解剖变异有关。当胆囊管低位开口或胆囊管与胆总管伴行过长，相邻两管壁缺如，胆囊管、胆总管被周围组织一并包裹在鞘样结构内时，一旦结石嵌顿在胆囊管、胆囊颈中，易压迫肝总管造成胆道狭窄或瘘形成，胆囊管消失、结石部分或全部阻塞肝总管，从而发生Mirizzi综合征。
3.2 Mirizzi综合征的诊断 Mirizzi综合征患者多无特异性的症状及体征，主要临床表现为反复发作的胆囊炎及胆管炎，大多数患者有轻重不一的梗阻性黄疸，少数患者亦可无黄疸，临床表现上往往和单纯胆总管结石难以鉴别，肝总管结石嵌顿紧密者甚至可能误诊为肝门胆管占位。实验室检查患者肝功能：胆红素、AST、ALT、AKP可有不同程度升高，但亦对诊断无明显帮助。B超、CT检查对Mirizzi综合征诊断率亦较低，ERCP或MRCP检查能较为直观的了解患者胆道走行，对部分患者的诊断有所帮助。但因为目前尚缺乏特异性高的诊断方法，Mirizzi综合征术前诊断率较低，我科术前确诊病例仅为38.9%（7/18），大多数患者是术中探查确诊。故对于胆囊结石合并有黄疸症状者，如发现胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管低位开口、胆囊管与胆总管并行过长、胆囊颈以上肝胆管扩张、胆管移位偏心性充盈缺损边缘光滑者，要高度警惕Mirizzi综合征可能。
3.3 Mirizzi综合征的治疗 Mirizzi综合征术前诊断率较低，大多数病例为术中探查确诊，因为事先没有心理准备，结石嵌顿、压迫，胆管移位或变异，往往造成胆囊三角粘连水肿严重、解剖层次不清，稍有不慎易出现胆管损伤[1]，引起较为严重并发症。1989年Csendes根据Mirizzi综合征的病变及累及范围不同，将其分为I-IV型。对于不同级别Mirizzi综合征，我们采取不同手术方式。对于I型患者，因胆管无明显缺损，可以单纯行腹腔镜下或开腹胆囊切除术，对于胆囊管融合变短变粗或消失者，因无法钳夹或结扎胆囊管，可缝合关闭。对于胆囊三角解剖层次不清、粘连水肿严重者，为避免胆道损伤，可剖开胆囊颈部前壁，取出结石，从胆囊内膜处沿胆囊管开口找到胆总管、肝总管，辩明三管关系后再切除胆囊。对于II型患者，如按常规手术方法切除胆囊很容易损伤胆道，故我们一般采取逆行切除胆囊，分离至胆囊颈部时剖开其前壁，取出嵌顿结石，通过胆囊内膜沿胆囊管开口辩明肝总管、胆总管，必要时可通过胆道镜探查明确肝总管、胆总管位置，或先切开肝总管辩明胆道走行后再切除胆囊，避免损伤胆道[2]。因合并肝总管缺损，为避免术后胆道狭窄，仅部分切除胆囊，保留部分胆囊颈及胆囊管后壁，游离后修补缺损肝总管。对于胆囊颈部炎症重，已坏疽，无法修补时，也可以游离肝圆韧带内残留脐静脉壁或空肠浆肌层进行修补。对于胆道炎症水肿较重者，为减少术后胆道狭窄、胆漏等并发症发生，可放置T管支撑、引流，T管长臂通过正常胆道切口引出，T管放置时间较常规胆道探查手术适当延长。III、IV型患者，因肝总管缺损较大，瘘口处胆管往往炎症较重，修补后胆道狭窄机率较大，可以选择胆管空肠Roux-en-Y吻合术，为避免术后吻合口狭窄，尽量采用4-0无损伤缝线，吻合时注意粘膜对粘膜，缝针间距适中，线结松紧合适，如间断缝合将线结打在吻合口外。
综上所述Mirizzi综合征是胆石症的一种少见而严重的并发症，因没有特异性症状、体征多为术中探查确诊，往往因胆囊三角处粘连严重、解剖层次不清易发生胆道损伤，需要我们重视及警惕。
参考文献：
[1]黄志强，黄晓强.肝胆胰外科聚焦［M］.北京：人民军医出版社，2005：：26-218.
[2]吴金术.肝胆胰外科疾病疑难病例剖析［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2006：15-25.
论文作者:牛刚,杨胜波,杨媛媛
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/27
标签：胆囊论文; 总管论文; 综合征论文; 胆道论文; 胆管论文; 患者论文; 结石论文; 《健康世界》2016年第16期论文;