邓杰 邵思海 陈自华 白忠 李成宏 资会江（西双版纳农垦医院骨科 666100）
【摘要】目的 探讨Inirafix技术联合髂胫束移植治疗陈旧性跟腱断裂的术式及疗效。方法 2010年10月－2012年12月，应用Inirafix系统联合移植自体髂胫束修复陈旧性跟腱断裂的治疗。结果 术后供、受区创面均Ⅰ期愈合；随诊6—12个月，Thompson征阴性，双、单足提踵试验阴性，无跟腱再断裂、跟区皮肤破溃等并发症发生。结论 在陈旧性跟腱断裂重建术中Inirafix固定疗效可靠，髂胫束能有效替代跟腱，恢复踝关节功能。
【关键词】 髂胫束移植 陈旧性跟腱断裂 Inirafix固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0241-01
交通事故伤及运动性损伤所致小腿及足部创伤多见，跟腱缺损的发病率有所上升，陈旧性跟腱断裂伴跟腱变性表现为长段跟腱缺损，临床修复较为困难，处理不当常出现跟腱区瘢痕、持续疼痛、行走无力，影响正常工作生活。为解决长段跟腱缺损。2010年10月－2012年12月，我们应用切取髂胫束修补长段跟腱缺损并应用Inirafix技术重建跟腱止点取得了良好效果。
1 临床资料
1.1一般资料
本组6例，男性5例，女性1例。年齡28—36岁。其中车祸伤4例，运动伤致陈旧性跟腱缺损2例。病程在2—6个月。跟腱缺损长度为6cm—14cm。
1.2 手术方法
腰麻下，取俯卧位，于跟后部纵行长约10cm切口，切开皮肤及皮下组织探查跟腱有无钙化及变性；清除跟骨结节与跟腱断端间结蒂组织，暴露断裂跟腱。术中测量从跟骨结节到跟腱断端缺损距离，测量距离应超过跟骨结节2—3cm；在同侧大腿外侧做切口切取足够长度的髂胫束，宽度为4—6cm。切取后的髂胫束沿其纵轴方向对折卷成筒状用4#微桥线连续编织后形成与跟腱相似直径，Kessler法缝合桥接修复跟腱缺损。在跟腱附着部远端1cm距跟骨后方皮质边1.5cm处，在导针导引下斜向前下方用7mm钻头建立跟骨隧道，用导引器辅助下将编织后的髂胫束穿过骨隧道并将微桥线引出足底。调整肌腱张力至与健侧跖屈张力大致相同后，用Inirafix 系统（挤压螺钉）在导针导引下使移植肌腱挤压固定，引出足底的微桥线用纱布卷打结固定（如图5、6）。手术后给予辅助石膏外固定。
1.3 术后处理
术后屈膝30度，踝关节跖屈位石膏固定，抗感染、对症治疗。2周后拆线，术后6周拆除石膏，进行康复行走训练，8周开始踝关节主动肌力训练，12周以后开始正常负重。
2 结果
术后供、受区创面均Ⅰ期愈合。随诊6个—12个月，Thompson征阴性，双、单足提踵试验阴性，无跟腱再断裂、跟区皮肤破溃等并发症发生。
3 讨论
3.1 髂胫束修复跟腱缺损优点
跟腱断裂手术修补方式较多[1～2]，朱青安等[3]对自体材料修复跟腱的生物力学研究结果表明：髂胫束与跟腱力学性能接近，2.2cm宽的髂胫束可承受55kg体重的跟腱拉伸力，是跟腱缺损修复的理想材料。从解剖位置来说髂胫束来自阔筋膜，是大腿深筋膜结构，起自髂脊前份的外侧缘，其上部分为两层，包裹阔筋膜张肌，下部为两层黏膜合成，下部纵行纤维明显增厚呈扁带状，形成上宽下窄的腱性结构，止于胫骨外侧髁。切取后对下肢功能影响不大。临床上常用髂胫束作为体壁缺损、薄弱部或膝关节交叉韧带损伤等修补重建材料。髂胫束为前后深筋膜两层合成，强度高；制成筒状后，其外形及强度类似跟腱[4]，对防止跟腱再断裂有较好的临床意义。
3.2 Inirafix技术优点
我们使用的是中空自身增强型生物可吸收挤压螺丝钉（Inirafix锥形螺钉 美国强生）直径分别为7.3、8、和9mm，长25mm；专用工具，包括导针，扩孔器和改锥。在韧带重建中骨与韧带愈合是关键，挤压固定是在移植物与骨隧道愈合前，最重要的环节，挤压螺钉系统通过对骨隧道内的松质骨施加压力，可促进早期腱骨愈合。相对于金属挤压螺钉，生物可吸收挤压螺丝钉在体内无金属残留，不影响术后MRI检查。可吸收空心挤压螺钉会降解，内部出现大量排列整齐的纵向纤维，随降解吸收而出现空隙，便于松质骨爬行替代，进一步增加其稳定性，无需二次手术取出。
4 手术注意事项
4.1 髂胫束切取的比例。髂胫束与跟腱相比，髂胫束薄而宽，在切取时应尽量保证双层筋膜结构髂胫束，以增加修复跟腱的强度。长度应超过跟骨结节2～3cm，宽度一般为4～6cm，方便编织并卷制成筒状，与跟腱相似。
4.2 Inirafix技术关键在于骨隧道尺寸和移植物直径精确匹配。当骨隧道与移植物直径相差小于0.5mm时，与固定失败度（平均530N）呈正相关性（P小于0.05）[5]。如果螺钉相对于骨隧道过小，则达不到固定强度要求；如果螺钉直径过大，则会引起骨隧道崩塌，切割移植物或螺钉断裂，固定失败。我们要求骨隧道直径与螺钉直径偏大1mm。 我们经验是先用7.0钻头建立骨隧道孔，将髂胫束引入孔中观察，如间隙小于2cm时，我们选择7.3mm挤压螺钉；如间隙大于2cm则选择直径为8mm或9mm。我们使用的挤压螺钉为中空状，必需通过导针指引方向，安返导针时注意方向要平行于移植物。在拧入挤压螺钉时尽量避免其尾端暴露在关节腔内或皮下。
总之，在陈旧性跟腱断裂及长段跟腱缺损的治疗中，传统方法失败率较高，我们应用自体髂胫束移植，采用Inirafix技术固定，取得了良好的治疗较果，在为治疗此类病人提供了一种可靠方法。
参考文献
[1]刘德全，刘亚波，王满宜，V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂，中华创伤骨科杂志，2003，5（3）：206-208.
[2]潘哲尔，顾湘杰，黄加张，等.跖肌腱扇形膜片和腓肠肌腱瓣V-Y成形术治疗陈旧性跟腱断裂.骨与关节损伤杂志,2004,19(12):815－817.
[3]朱青安，李汉云，钟世镇，等.跟腱自体修复材料的生物力学评价.中国临床解剖学杂志,1991;9(4):238
[4]高建明，徐达传，俞立新，等.吻合血管髂胫束移植修复跟腱缺损.中国修复重建外科杂志,2004年第18卷第6期
[5]Livesay GA, Fujie H,Kashiw ahuchi S, et al. Determination of the in situ for ce and force distribution with in the human an terior cruciate ligam ent. Ann Biom ed Eng,1995,23(4):467-474.
论文作者:邓杰,邵思海,陈自华,白忠,李成宏,资会江
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
标签：跟腱论文; 螺钉论文; 陈旧论文; 隧道论文; 直径论文; 术后论文; 肌腱论文; 《医药前沿》2013年11月第32期供稿论文;