上海市奉贤区中心医院耳鼻喉科内分泌科 上海 奉贤 201400
[摘要] 目的 分析亚急性甲状腺炎(临床简称亚甲炎)的误诊病例以吸收经验教训。 方法 收集26例误诊的亚甲炎患者的资料,从临床表现和实验室检查验血进行分析。 结果 被误诊为急性咽炎/上呼吸道感染/甲状软骨膜炎的26例亚甲炎，经内分泌科医师确诊后，使用强的松和非甾体类消炎药物治疗效果较好。结论 为了减少对亚急性甲状腺炎的误诊，临床耳鼻喉科医师应提高对该病的认识。
[关键词] 亚急性甲状腺炎；误诊
【中图分类号】R461.8【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0043-01
亚急性甲状腺炎也称为甲状腺炎，临床较为常见。多见于20-50岁成人，女性多见，3-4倍于男性。本病原因不明，一般为病毒感染有关。起病前数周常有上呼吸道感染史。患者有甲状腺肿大，结节，疼痛和压痛，伴有全身性症状，红细胞沉降率加速，甲状腺摄碘131I率明显降低，诊断常不难确定。但有时早期患者的主要症状为“咽部疼痛和吞咽疼痛或颈部疼痛”常被误诊为急性咽炎/上呼吸道感染/甲状软骨膜炎。有学者报道亚甲炎误诊病例50%[1]，甚至70%[2]。现将我科2008-2014年的26例亚甲炎分析如下：
临床资料
1.1 一般资料 本组26例，全部为女性；年龄25-56岁，平均为37岁；与内分泌科医师联合诊断均符合亚急性甲状腺炎的诊断。26例患者多数有“咽痛/咽部不适/颈部触痛”为主诉症状。有明确上呼吸道感染史患者14例，无明显诱因者12例。其中14例有咽部疼痛明显伴吞咽疼痛，无明显甲状腺肿大及疼痛，9例患者有甲状腺触痛，3例伴有甲状腺肿大不伴疼痛。
1.2 辅助检查：T3(三碘甲状腺原氨酸)、T4(甲状腺素)的升高伴TSH(促甲状腺素)下降者3例，T3、T4、TSH均正常者7例，甲状腺球蛋白抗体(TG—Ab)阳性2例，过氧化物酶抗体(TPO—Ab)阳性1例；所有病例ESR(血沉)均增快，最快者达82mm／h，平均为35mm／h；血白细胞总数升高9例；甲状腺彩色多普勒超声提示：低回声及不规则回声结节6例，甲状腺腺瘤2例，后者术后病理证实为亚甲炎。10例患者行甲状腺摄131I吸收率检查均降低。
1.3 诊断标准[3]：患者有发热、上呼吸道感染史；血沉增快；甲状腺肿大、疼痛、触痛；一过性甲状腺毒症；甲状腺摄131I率受抑制；甲状腺穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变等，符合以上4条者可诊断。核医学是诊断亚急性甲状腺炎的重要手段，如检查时血T3T4增高，而血TSH降低，测摄碘率可降至5%--10%以下，出现“分离现象”，对诊断本病有重要意义。另外，应用甲状腺B超可见：甲状腺体积增大，边界不清楚，形态不规则，腺体内部病灶区呈低回声或不均匀融合，低回声区与周围组织差别明显。
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1.4误诊情况：本组患者误诊为“急性咽炎10例”，“咽炎6例”，“上呼吸道感染8例”，“甲状软骨膜炎2例”。
1.5治疗与转归：根据临床表现与主要检验，经内分泌科医师明确诊断，给与非甾体类消炎药和强的松（20毫克/天），用药1-2周后逐渐减量，疗效一般为1--2月[4]，如停药后再发，再次治疗。本组病例，全部转至内分泌科医师专科治疗，追踪治疗效果：13例在2-3个月痊愈，7例在4-5个月痊愈，6例患者7个月痊愈。
2 讨论 亚甲炎一般认为其病因为病毒感染，包括柯萨奇病毒，腺病毒，流感病毒，腮腺炎病毒等等。多数患者于呼吸道感染后发病[5]。本病典型临床经过可分为4期[6]：①高甲状腺素毒症期；②正常甲状腺激素血症期；③低甲状腺激素血症期；④恢复期。根据本组误诊病例的分析，须注意以下误诊的原因：①本病不常见，非内分泌专业医师对该病认识不足。②本病发病初期症状较轻，常因不同的临床表现到其他相关科室就诊。③常被伴发症状所掩盖。早期咽痛或发热等全身症状较重，而甲状腺体征局部表现不明显时，易误诊为咽炎、上呼吸道感染等。④医师询问病史、甲状腺体格检查不详细，甚至未进行甲状腺的检查，辅助检查不全面如未进行甲状腺B超和甲状腺吸碘率检查等。⑤早期一过性甲状腺功能亢进表现时，易误诊为甲状腺功能亢进症。⑥影像学检查如B超提示甲状腺包块明显且界限清楚时，易误诊为甲状腺腺瘤。⑦多结节而症状不明显时，易误诊为结节性甲状腺肿。⑧缺乏针吸细胞学检查资料。
临床大多数不典型病例经详细问诊、仔细体格检查及必要的实验室检查，常能获取重要的临床信息而明确诊断。临床上对出现以下情况应考虑亚甲炎的可能[7]：①发热伴上呼吸道感染症状，经抗生素治疗无效，并伴有乏力或体质量减轻等。②有甲状腺功能亢进症状，且伴有甲状腺局部疼痛、发热者，尤其疼痛为突然发生且呈游走性和放射性者。③甲状腺肿大或伴有结节、质较硬伴触痛者。④甲状腺有触痛，但局部无血管杂音者。⑤B超提示腺瘤，而有局部疼痛的或低回声结节。⑥有非特异性症状或有他科症状经治疗无好转伴甲状腺肿大者。对怀疑为“亚甲炎”的患者，应进一步检查如甲状腺吸碘率测定等，必要时或无条件者应给予诊断性糖皮质激素治疗。
根据本组误诊病例分析，本组误诊病例均为不典型病例，经详细问诊，仔细体格检查及实验室检查，联合内分泌科医师共同诊治，尤其针对“咽痛”为主诉的病例，症状超过一周而与咽部体征分离且抗生素使用无效的此类病人，要重视颈部甲状腺体格检查及予以相关辅助检查，往往能明确诊断，做到不误诊，不漏诊，及时转至内分泌科医师进一步疾病的治疗。
参考文献
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[2]Duininck TM，vall Heerden JA，Fatourechi V，et a1．deQuervain'sthyroiditis：surgical experience．Endoer Praet，2002，8(4)：255-258．
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[5]廖二元．内分泌学．2版．北京：人民卫生出版社，2007：652．
[6]杨建秋．亚急性甲状腺炎19例误诊分析．新医学学刊，2009．6(2)：213．(20IO_0l_05收稿2010-02—24修回)
[7]章结楼，黄海泉，吕雪峰.亚急性甲状腺炎13例误诊分析．安徽医学，2010，31(4)：377-378．
论文作者:范伟红,王宏涛,王建波
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/21
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