广西壮族自治区梧州市工人医院 543000
【摘 要】目的 探讨可弯曲式内科胸腔镜在不明原因胸腔积液的诊断价值和安全性。方法 回顾性分析了2011年1月—2014年10月在广西梧州市工人医院行可弯曲式内科胸腔镜检查的60例不明原因胸腔积液患者的临床资料。观察胸腔镜下胸膜的表现，并取得胸膜标本进行病理学检查。结果 在60例检查患者中，确诊57例，确诊率95%。其中恶性胸腔积液32例（53。3%），结核性胸膜炎16例（26.6%），非特异性慢性炎症6例（10%），肺炎旁胸腔积液2例（3.33%），脂肪瘤1例（1.67%），未能确诊者3例（5%）。术中及术后并发症少，以局部疼痛、发热为主，症状轻微。结论 可弯曲式内科胸腔镜检查是一种安全有效的微创诊疗技术，能明显提高胸腔积液病因的诊断率，具有较高诊断价值。
【关键词】可弯曲式内科胸腔镜；胸腔积液；诊断
胸腔积液病因复杂多样，是多种疾病的临床表现。既往多采用胸水病原学、细胞学、生化指标、肿瘤标记物、酶学、经皮胸膜活检来诊断。通过常规检查方法仍有20%--25%的病例不能确诊。[1]外科胸腔镜诊断率虽高，但费用昂贵，且风险高、创伤大，部分患者有手术禁忌症或不愿手术诊治，难普及。可弯曲式内科胸腔镜（flexi-rigid medical thoracoscopy）检查由呼吸内科医生在局麻就能完成，具有操作简便，创伤小，价格相对低等优点，可以明显提高胸腔积液的病因诊断阳性率。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月—2014年10月在我院住院不明原因胸腔积液患者60例，其中男性42例，女性18例，年龄17-83岁，平均年龄（52+-3.4）岁，左侧胸腔积液25例，右侧胸腔积液29例，双侧胸腔积液6例。全组患者均经胸腔穿刺术，胸水行常规、生化、细菌学、细胞学、肿瘤标记物不能确诊。所有患者接受胸腔镜操作前均签署知情同意书。
1.2方法
相关器械设备：胸腔镜为日本奥林巴斯公司的LTFTYPE-240型电子可弯曲式胸腔镜，包含可弯曲的顶端及硬质的杆部。配套设备包括日本奥林巴斯公司的LUCERA-260光源及电视系统、胸部穿刺套管、胸腔闭式引流管、活检钳、引流瓶。
术前准备：术前进行血常规、输血前检查、凝血功能、心电图、肺通气功能检查，行胸部B超了解胸腔积液量、胸膜粘连情况，进行可行性评估。胸水多者术前3日行胸腔闭式细管（深静脉导管）引流胸水，部分患者术前建立人工气胸。
麻醉及监测：术前含服可待因30mg、肌注地西泮10mg、哌替啶50mg，予2%利多卡因局麻，术中吸氧，建立静脉输液通道，操作在内镜室进行，监测心率、血压、呼吸、指脉氧饱和度。
操作步骤：患者取健侧卧位（病灶位置特殊时取相应体位），患侧上臂上抬，手术切口选择腋中线第4-7肋间（多为第5-6肋间），常规消毒铺巾，2%利多卡因10-15ml局部麻醉，行长约1cm手术切口，血管钳钝性分离皮下各层至胸膜，置入Trocar套管针，拔出针芯，经套管将胸腔镜送入胸腔，吸尽胸腔积液，按照内前上后侧下顺序依次观察肺叶表面、壁层、脏层、膈胸膜、肋间沟及切口周围胸膜。如发现可疑病变，则直视下活检，取至少4-6块组织送病理检查，胸膜无明显病变，则分别在壁层不同部位避开血管取标本。术毕尽量吸尽液体气体，拔出穿刺套管，置入胸腔闭式引流管接引流瓶，缝合皮肤固定。记录每日引流量，根据情况3-5日拔除引流管。
2、结果
2.1内科胸腔镜镜下表现
镜下正常胸膜呈粉红色，表面光滑。镜下恶性肿瘤肉眼观以多发结节最常见，表现为大小不等结节突起，部分呈葡萄串状或菜花状，偶见单发病灶。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结核性胸膜炎表现多样：可有粟粒样小结节，纤维素包裹积液，沉积胸膜表面厚薄不均匀，壁脏层胸膜间大量粘连带。
2.2病理结果
60例患者中，57例病理确诊，3例未能确诊，诊断阳性率95%（57∕60）。其中恶性胸腔积液32例（53.3%），包括肺腺癌16例、肺鳞癌5例、乳腺转移癌1例，鼻咽转移癌1例，消化道转移癌2例，恶性肿瘤来源不明2例。结核性胸膜炎16例（26.6%），非特异性慢性炎症6例（10%），肺炎旁胸腔积液2例（3.33%），脂肪瘤1例（1.67%），未能确诊者3例（5%）。
2.3并发症
疼痛：18例患者术后诉伤口局部疼痛，多可耐受，止痛缓解。发热：4例患者术后当日发热，中热为主，对症处理24小时体温正常。出血：3例患者活检部位少量出血，局部喷射肾上腺素（肾上腺素1mg+生理盐水20ml）后止血。皮下气肿：1例患者术后出现少量皮下气肿，72小时自行吸收。无患者发生术中或术后严重心律失常，无患者出现伤口感染、空气栓塞。
3讨论
传统不明原因胸腔积液行经皮胸膜活检、胸腔积液细胞学检查，具有盲目性、阳性率低、耗时长，严重制约胸腔积液病因的诊断，进而影响治疗［2］。呼吸内科医生长期尝试局麻下用硬质内科胸腔镜或支气管镜代胸腔镜诊治胸膜疾病［3］。硬质胸腔镜检查视野小，清晰度较差，支气管镜代胸腔镜定位不易掌握，病理标本小，临床上难开展。可弯曲式内科胸腔镜是一种新型软硬结合的胸腔镜，极大克服了以上缺点。文献报道内科胸腔镜对不明原因胸腔积液确诊率80%-90%［4］。经胸水细胞学、经皮胸膜活检不能确诊者经内科胸腔镜直视活检诊断率高达95%左右［5］。本组确诊率95%，于文献报道基本一致，有较高诊断价值。
内科胸腔镜患者清醒，手术切口小，价格较低，易耐受。本组的主要并发症为疼痛、发热，对症处理均缓解；出血少，局部用药可控制；皮下气肿1例为行人工气胸操作不当部分气体漏至皮下。无空气栓塞、严重心律失常、大出血、肺不张较严重并发症。可弯曲式内科胸腔镜是一种安全、有效的诊治手段，尤其在不明原因胸腔积液具有重要价值［6-7］。
参考文献：
［1］Ferrer JS’Munoz XG’Orriols RM’et al.Evolution of idiopathic pleural effusion a prospective’ long-term follow-up study［J］.Chest’1996’109（6）：1508-1513.
［2］Hansen M，Faurschou P，Clementsen P． Medical thoracoscopy，results and complications in 146 patients：a retrospective study． RespirMed，1998，92（2）：228 -232.
［3］薛立福，苏莉莉，刘国梁.胸腔镜术在内科的应用价值.中华结核与呼吸杂志，2001，24（4）：198-200.
［4］NOPPEN M.The utility of thoracocopy in the diagnosis and lnallageneut of pleural disease［J］.Sem in Respir Crit Care M ed，2010，31（6）：751-759.
［5］MOUCHANTAFF，VILLANUEVA A G.The long-term prognosis of patients with the diagnosis of nonmalignant pleural effusion after pleuroscopy［J］.JBronchol InterwentPulmonol，2009，16：25-27.
［6］陈正贤主编.内科胸腔镜［M］.北京：人民卫生出版社，2008：28-62
［7］顾建庆，韩宝惠.可弯曲内科胸腔镜在恶性胸腔积液中的诊断价值［J］.肿瘤，2011，2（31）：145-147.
论文作者:白敏
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期
论文发表时间:2015/12/4
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