袁琼茹1 赵佳仪2 毕伟1
（1暨南大学附属第一医院神经内科 广东广州 510632）
（2暨南大学医学院病理生理系 广东广州 510632）
【摘要】通过分析高分辨磁共振（HR-MRI）确诊的1例自发性大脑前动脉夹层致青年卒中的临床诊疗情况及影像资料，探讨HR-MRI诊断夹层动脉瘤的可行性。
【关键词】动脉夹层；高分辨磁共振；脑血管造影术；诊断
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）12-0148-02
自发性颅内动脉夹层是指各种原因引起的动脉壁退行性变，累及动脉的内膜，形成内膜下血肿并扩张到内膜与中膜之间，在血压的作用下使血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁[1]。动脉夹层可造成血管狭窄，而在病变部位血流通过缓慢，随着时间的推移易形成血栓，亦有进展为动脉瘤导致破裂出血严重危及生命的情况。虽自发性颅内动脉夹层发生率不高，但它是青年卒中的重要原因。夹层以椎基底动脉系统发生居多，颈内动脉系统相对较少且多于大脑中动脉出现，发生在大脑前动脉系统的动脉夹层极其少[2]。
目前颅内动脉系统的夹层诊断通常是在脑血管事件后被脑血管造影术（DSA）所确诊，其早期诊断率低。主要是因为夹层没有引起血管闭塞或破裂时，患者可能只出现头晕等非特异性症状，甚至没有临床表现。若能早期发现和干预，夹层致脑血管意外的发病率将大大降低。但当患者早期门诊就诊时，常规的头颅CT及MRI很难识别出颅内动脉夹层，而金标准DSA在门诊中基本不能向患者推广，且其不能直接显示血管壁及内膜瓣，可能导致漏诊。已有学者运用高分辨磁共振（HR-MRI）确诊椎基底动脉系夹层[3-5]。但用于诊断颈内动脉夹层较少，大脑前动脉更是罕见，现就科室近期通过HR-MRI确诊的1例自发性大脑前动脉夹层致青年卒中的临床诊疗情况及影像资料进行分析，借此讨论通过HR-MRI诊断夹层动脉瘤的可行性。
1.案例报道
患者女，43岁，在无明显诱因下突发左下肢乏力入当地医院，患肢有麻木，无头晕、口角歪斜、言语含糊、饮水呛咳、吞咽困难等症状，当时行CT示左侧基底节区腔隙性脑梗死，右侧大脑中动脉密度似略高，住院期间给予波立维、阿司匹林双抗血小板治疗后症状较前缓解。但2天后夜间左下肢乏力症状突然加重，行走不能及平坐不稳，左上肢出现麻木感，有尿失禁1次。为求进一步诊治急诊转至我院。既往患者有高血压病史1年余，最高血压200/110mmHg，未规律服用药物。发现血糖高1年余，未规律监测。否认有冠心病及头颈部外伤史，入院查体：首次血压222/125mmHg，发育正常，营养良好，心肺腹查体未见异常。神经系统：神清语晰，对答切题，记忆力、定向力、计算力正常，查体合作。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，左侧肢体指鼻试验可疑阳性、左侧跟膝胫试验（+），闭目难立征不能配合检查，左侧浅反射及深感觉较右侧减弱。双侧腱反射对称存在，双侧巴氏征未引出。颈软，双侧克氏征、布氏征（-）。辅助检查：氯吡格雷抵抗，余三大常规、生化、甲状腺、病毒全套、糖化血红蛋白、风湿十五项均等未见明显异常。急查头颅MR示胼胝体、右侧额叶多发急性脑梗塞（图1a），DSA结果示右侧大脑前动脉A2段长段狭窄（图1b），考虑动脉夹层。一般情况稍稳定后予行高分辨磁共振检查，然后融合三维DSA和HR-MRI。融合图像显示血管狭窄处有壁内血肿（图1c），证实了ACA的夹层，后给予倍林达抗栓治疗以及丁苯酞改善侧枝循环、调控血压等相关治疗。3周后患者左下肢肌力较前明显改善，不需搀扶能自行缓慢行走后出院，出院时左上肢仍留有轻度麻木感。2月后随访时患者未再出现病情反复，左侧肢体无明显感觉异常，四肢活动无障碍，能从事轻体力劳动。
图1 （a）DWI示胼胝体、右侧额叶多发急性脑梗塞；（b）三维DSA重建显示右侧大 脑前动脉A2段长段狭窄；（c）DSA及HR-MRI磁敏感序列融合图像血管狭窄处有壁内血肿；（d）HR-MRI三维黑血T1WI序列示大脑前动脉A2段斑块影。
2.讨论
颅内动脉夹层是导致青年卒中的重要因素，曾有报道在欧洲人群中颅内动脉夹层发病率占颈动脉夹层的11%，但在东亚人群中，该比例占到67～78%[6-7]。这可能表明了人种之间的致病和遗传差异。而在颅内动脉夹层中，椎基底动脉系的发生率远高于颈内动脉系。而可能由于管径大小及流速，大脑前动脉夹层的概率亦低于大脑中动脉系。
颅内动脉夹层可分为外伤性及自发性，自发性夹层的机制和危险因素目前未完全明确，目前常见的危险因素有高血压、结缔组织病、动脉硬化、分娩、偏头痛、感染等[8]。本例报道中患者无任何头颈部外伤史，基本排除外伤性颅内动脉夹层的可能性。但其有多年未控制的高血压，甚至在入院时血压高达200/110mmHg，可能的致病原因为长期的高血压情况下导致动脉硬化，动脉壁内皮细胞受损，发生退行性变，容易在血压的波动下造成内膜撕裂，继而产生夹层。夹层可像本例报导一样由于血管闭塞导致脑梗死，亦可发展为动脉瘤，压迫邻近脑实质及颅神经引起临床症状，或破裂引起蛛网膜下腔出血，甚至脑梗死及脑出血同时发生[9]。
在过去于成像技术的不成熟，颅内动脉夹层的诊断率很低，多误诊为血管狭窄，直到尸体解剖时才确诊。随着检查方法的进步，现颅内动脉夹层的检出率逐年上升。而DSA是动脉夹层的金标准[10]，内膜瓣征及双腔征均为夹层的直接征像，但由于DSA并不能直接显示血管壁，亦有可能导致漏诊。而在本例中，结合DSA和HR-MRI，清晰显示出在血管病变处的内膜瓣，可明确夹层的诊断。与常规自旋回波序列和MRA序列相比，高分辨磁共振中的三维黑血T1WI能更准确显示微小斑块，由于流空效应，血液呈现为低信号，周围组织为高信号，形成强烈的对比，更利于发现微小的斑块和漂浮的内膜，而磁敏感序列则能更好地显示壁内血肿。两者相结合，对于动脉夹层的诊断更有说服力。因此，我们建议在血管造影或MRI发现可疑动脉夹层时，进一步行高分辨磁共振以更明确诊断。我们亦会继续收集类似病例以增加通过HR-MRI诊断大脑前动脉夹层的可行性。
【参考文献】
[1]马廉亭.颅内动脉夹层与夹层动脉瘤的诊断与治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008(10):577-578.
[2]程学英,王剑锋.缺血性卒中不可忽视的病因——脑动脉夹层[J].中国实用内科杂志,2014,34(05):457-459.
[3]王龙,王茜.高分辨力MRI对颅内椎基底动脉夹层动脉瘤的诊断价值[J].国际医学放射学杂志,2017,40(02):144-147.
[4]段祥攻,武晔,吴芳,等.高分辨力MR血管壁成像技术在头颈动脉夹层诊断中的应用价值[J].国际医学放射学杂志,2017,40(05):516-519.
[5]肖金生.探讨高分辨磁共振成像对椎基底动脉夹层动脉瘤的临床诊断价值[J].中国现代药物应用,2017,11(15):24-25.
[6] Ro A,Kageyama N.Pathomorphological differentiation between traumatic rupture and nontraumatic arterial dissection of the intracranial vertebral artery. Leg Med. 2014;16:121-127.
[7] Debette S,Compter A,Labeyrie MA,Uyttenboogaart M, Metso TM, Majersik JJ,Goeggel-Simonetti B,Engelter ST, Pezzini A, Bijlenga P,et al.Epidemiology, pathophysiology,diagnosis,and management of intracranial artery dissection.The Lancet Neurology.2015;14(6):640-654.
[8]曲方.颈部动脉夹层病因及危险因素[J].中国实用内科杂志,2014,34(05):450-453.
[9]李海军.颈动脉夹层在神经内科漏诊反思与再认识[A]. 浙江省医学会神经病学分会.2012年浙江省神经病学学术年会论文集[C].浙江省医学会神经病学分会:,2012:1.
[10]师艳芳,武剑,宋海庆,等.颈动脉超声和CT血管成像及DSA在颈动脉夹层诊断中的应用价值[J].中国脑血管病杂志,2014,11(05):242-245.
论文作者:袁琼茹1,赵佳仪2,毕伟1
论文发表刊物:《心理医生》2018年12期
论文发表时间:2018/5/21
标签：夹层论文; 动脉论文; 血管论文; 内膜论文; 磁共振论文; 动脉瘤论文; 颅内论文; 《心理医生》2018年12期论文;