武汉市中心医院 骨科 湖北省武汉市 430014
【摘 要】目的：探讨围手术期护理干预对关节镜下行反复发作痛风性膝关节炎清理术疗效的影响。方法：自2013年6月至2015年6月，对21例反复发作痛风性膝关节炎行关节镜探查确诊的患者常规行关节清理术和滑膜病检术，术后降尿酸治疗；并抬高患肢、局部冰敷、短期灌洗关节并作好出院指导。结果：痛风性膝关节炎的关节镜下表现为白色针状、絮状或团块状物质沉积在滑膜、软骨和其他关节内结构的表面。术后21例症状均明显缓解、 切口甲级愈合。结论 关节镜手术对大关节的痛风性关节炎具有较高的诊断价值，还可同时处理关节内病变，减缓病程发展。关节镜手术对于治疗痛风性膝关节炎可明显缓解症状，及时正确的围手术期护理方法对确保手术疗效与预防并发症有着积极促进作用。
【关键词】痛风；关节炎；关节镜；护理
痛风是高嘌呤代谢性疾病，四肢关节和肾脏是其好发部位。近年来，由于饮食结构的改变，痛风性关节炎的发病呈上升趋势1。急性痛风性关节炎是尿酸盐结晶在关节内、外沉积所致的一种炎症性关节疾病，是成年男性发病率最高的关节炎之一，症状剧烈，晚期可致残2，保守治疗适用于大部分患者。本组对21例术前考虑痛风性膝关节炎，但内科降尿酸治疗后仍反复肿痛的患者采用关节镜辅助下的关节腔清理术，取得较理想的近期疗效。在围手术期及时准确的护理干预对确保手术疗效和防止并发症起了重要的促进作用，。现对其初步应用总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2013年6月至2015年6月，武汉市中心医院骨外科对术前考虑痛风性膝关节炎，但内科降尿酸治疗后仍反复肿痛的21例患者，采用关节镜辅助下的关节腔清理术。本组全部为男性，年龄37~62岁，18例体型肥胖，每次均为单侧手术，左膝13例，右膝8例。21例均表现为膝关节反复肿痛，发作时局部皮肤温度升高， 全部患者均有过血尿酸高的病史。其中19例患者的术前血尿酸> 420μmol/L，部分急性发作期患者出现血常规中白细胞总数升高，C反应蛋白大于0?8 mg/dL，患者MRI检查显示患者不同程度地出现关节积液、滑膜增生信号和软骨局灶性信号异常等，8例患者术前站立位膝关节X线平片提示局灶性的骨破坏区域。21例术前考虑诊断痛风性膝关节炎，经正规内科保守治疗后，局部症状仍反复发作，部分患者MRI监测骨与软骨缺损范围有扩大征象，于是进行了关节镜下的手术治疗。
1.2 术前护理干预
1.2.1观察生命体征：患者入院时均表现为急性发作，有发热情况，要注意是否合并其他症状
1.2.2观察患肢肿胀情况，给予止痛处理。
1.2.3完善术前检查：关注肾功、血糖、血常规等结果；
1.2.4心理护理：消除患者紧张情绪，解释手术的必要性。
1.3 治疗方法： 21例病人全部行关节镜手术。关节镜下所见：滑膜内及软骨表面不同程度地沉积有尿酸盐结晶，外观呈白垩状。镜下手术：用剥削器将增生并沉积有尿酸盐结晶的滑膜予以切除，软骨表面的白垩状尿酸盐结晶用刮匙轻轻搔刮，使其剥脱、游离，并冲洗干净。在难以彻底清除关节腔内大量结晶时，术中建立灌注通道，术后可以持续冲洗关节腔3~5d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后予以患肢制动，抗炎止痛，应用碱性药物以及别嘌呤醇等药物。术后3 d开始关节功能锻炼。术后病理检查：滑膜组织示痛风性关节炎改变。
1.4 术后护理干预
1.4.1关节镜术后常规处理：①患肢行弹力绷带适度加压，患膝冰敷24～48h，以达到止血和减轻疼痛的目的，关节腔负压引流装置于术后24~48h拔出；观察患肢肿胀情况和肢端血供与感觉变化；若术中关节腔内结晶体较多仍有残留时，考虑术后生理盐水短期灌洗关节；②抬高患肢，手术关节制动数天，嘱患者多活动足趾，并练习股四头肌收缩训练，利于患肢消肿，避免下肢血栓形成；③鼓励早期功能锻炼，从直腿抬高、股四头肌等张性收缩和足趾活动开始，逐渐加强力量与次数；④术后24h开始患膝关节的屈曲锻炼、遵循逐渐增加锻炼频率和无明显疼痛的原则；⑤进行了骨或软骨缺损治疗的患者，需在术后6周开始部分负重锻炼；
1.4.2针对痛风的药物治疗：①口服别嘌呤醇减少尿酸盐生成；②口服碳酸氢钠增加从尿中的排泄；③避免饮酒、进食动物内脏，鼓励多饮水等等。
1.5 出院指导：包括拆线和复诊时间、避免诱因、坚持正规内科治疗等。
2 结果
21例患者均通过关节镜明确为痛风性膝关节炎，其关节镜下表现为：白色针状结晶沉积在滑膜上，为白色絮状或小团块状物质沉积在软骨、滑膜和其他关节内结构的表面，同时还存在滑膜组织的非特异性增生。本组术后随访12~24个月，切口均甲级愈合，所有患者术后手术部位明显缓解疼痛，19例术前关节功能障碍在术后得到明显改善。1例在随访期间产生短暂复发，但发作频率和疼痛强度均大大低于术前。
3 讨论
一、临床表现及关节镜下表现：痛风是嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。临床主要表现为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积于关节、关节周围组织和皮下组织，有急性红、肿、剧痛，逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能障碍，同时可以合并肾炎、泌尿道结石和心血管疾病。近年来，关节镜手术的逐渐成熟和广泛开展，为早期诊断痛风性关节炎创造了条件3。本组术中发现白色团块状结晶沉积于滑膜、软骨表面和半月板等其他关节内结构表面。 二、关节镜手术指征：近年来，关节镜技术的深入发展为微创治疗关节内痛风石提供了新的途径4.，本组手术指征包括：（1）膝关节反复肿痛，术前相关检查怀疑痛风性关节炎，但不能完全排除结核、感染等，此时可以选择关节镜探查术而易于确诊；（2）部分患者已明确为痛风性关节炎，但大量尿酸盐结晶已沉积在关节腔内，通过内科治疗也不能被清除，急性发作仍时常发生，影响患者工作和休息，随访MRI提示关节部位骨软骨破坏进行性发展，此时为挽救关节功能，也具有关节腔清理术的指征。
本组中21例患者术后随访，切口无愈合不良现象，除1例患膝短暂红肿，表现为复发外，其余20例无复发。
三、关节镜技术在诊治膝关节急性痛风性关节炎中有着独特的优势：（1）能够早期明确诊断；（2）对秋水仙碱无效，或不能耐受其毒性反应的患者，寻到了一个控制急性期发作的行之有效的方法；（3）早期减轻关节软骨损害，预防晚期骨性关节炎；（4）可缩短急性期病程。由于关节镜手术可取得开放手术同样的效果且具有损伤小、恢复快、可反复应用的特点5，因而又为急性痛风关节炎的治疗提供了一个新的方法。
四、关节镜手术围手术期护理的意义：围手术期的系统护理干预是整体治疗中不可缺少的重要组成部（1）术前护理：仔细询问相关病史，有无合并其他症状，密切观察生命体征：关注肾功、血糖、血常规等术前检查结果，有效的心理护理可以消除患者紧张情绪，了解手术的必要性并积极的配合手术，使术后的相关膝关节功能评价更客观，准确；（2）术后护理：①术后对弹力绷带和关节腔负压引流装置的观察，注意观察患肢肿胀情况和肢端血供与感觉变化，防止血栓形成；②抬高患肢，行股四头肌静力性收缩，促进患肢消肿，避免下肢血栓形成。③鼓励早期功能锻炼，术后24h开始患膝关节的屈曲锻炼、遵循逐渐增加锻炼频率和无明显疼痛的原则，可以使膝关节功能尽早恢复，以期达到良好的治疗效果；④进行了骨或软骨缺损治疗的患者，延迟负重锻炼，使骨或软骨得到更好的修复。⑤关节镜下手术仅是治疗急性痛风性关节炎的一种局部治疗方法，它可以减轻关节内的损害，但不能代替排酸、抑酸药物以及饮食控制等治疗，要保证关节镜术后持续的治疗效果，术后仍需坚持配合系统的内科治疗。口服别嘌呤醇减少尿酸盐生成，口服丙磺舒或者碳酸氢钠增加从尿中的排泄，大量饮水，避免饮酒、食动物内脏等。
总之，及时准确的围手术期护理干预对确保手术疗效和防止手术并发症起了积极的促进作用。
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论文作者:严虹艳
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/23
标签：关节论文; 术后论文; 膝关节论文; 手术论文; 关节炎论文; 患者论文; 尿酸论文; 《航空军医》2016年第21期论文;