（四川大学华西第二医院新生儿科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川成都 610041）
【摘要】目的：探讨超早产儿肠内喂养管理的重要性。方法：回顾性分析2016年1月1日-2016年12月31日收治的21例超早产儿，通过实施早期肠内喂养的护理干预策略，如奶源的选择、非营养性吸吮、喂养不耐受监测等，以促进经口喂养，实现全胃肠道内喂养的时间，达到追赶性生长。结果：本组患儿住院天数21～97天，平均住院天数（59.81±15.21）天；出院体重1750～3480g，平均体重（2288.57±366.29）g，均治愈出院。结论：通过实施早期肠内喂养管理，可促进胃肠道功能的成熟，较快达到营养性喂养和实现完全经口喂养，提高存活率。
【关键词】超早产儿；肠内喂养管理；护理体会
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）07-0207-03
早产儿是目前新生儿重症监护室（NICU）收治患儿的重要组成部分，根据胎龄划分，胎龄＜28周的早产儿称为超早产儿[1]。近年来随着NICU中超早产儿逐年增加，如何促进超早产儿生长发育和提高生存质量，日益成为NICU关注和探讨的重点。由于超早产儿胃肠道结构与功能均发育不成熟，生后早期的肠内营养常常面临许多挑战[2]。肠内喂养过程中个体化的喂养管理和护理水平决定了最终能否有效、安全的实现全胃肠道内喂养和改善喂养表现，缩短住院天数。我院2016年1月-2016年12月间对收治入院的超早产儿实施早期肠内喂养管理，收到满意效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2016年1月1日-2016年12月31日我院NICU收治住院天数＞3周并存活出院的超早产儿共21例，其中男10例，女11例，胎龄25W～27+6周，平均胎龄（28.61±1.67）周；出生体重650～1180g，平均体重（999.1±141.35）g；剖宫产6例，自然分娩15例；合并新生儿呼吸窘迫综合征10例，支气管肺发育不良16例，败血症3例，均合并有先天性宫内感染。
1.2 肠内喂养管理策略
1.2.1奶源选择及强化 首选亲母的母乳，因母亲患病或用药后不宜哺乳者则用早产儿配方奶进行喂养。目前国际上已公认母乳加母乳强化剂喂养是早产儿营养的最佳选择，当喂养量达到100ml/（kg·ｄ）时，开始添加母乳强化剂[3]，耐受后根据患儿体重、奶量及消化情况给予半强化至足量强化。
1.2.2开奶时间 对生命体征平稳、无肠道喂养禁忌症的超早产儿，于生后24～48h内开始微量喂养。能量不足部分予静脉营养补充。
1.2.3喂养方法 喂养方式的选择取决于超早产儿的病情、胎龄、体重、胃肠道耐受性、吸吮-吞咽-呼吸三者间协调性的发育成熟度。以病情为基础对上述指标进行综合评估，制定个体化的喂养方案，尽早建立经口喂养。对行有创呼吸机辅助通气治疗和吸吮-吞咽-呼吸不协调不能经口喂养患儿给予重力间歇管饲喂养法。重力管饲喂养是利用重力作用将奶液缓慢均匀注入胃内的方法，能够避免奶量过快注入引起胃的迅速过度扩张，减轻胃肠负担，促进肠蠕动，有利于胃肠道消化吸收[4]。重力经口胃管喂养有效降低患儿喂养不耐受的发生率，减少胃食管反流，增强胃肠动力，提高了患儿肠内营养的成功率[5]。
1.2.4开奶量 开奶量根据出生体重给予0.5～1ml，每3～6小时喂养一次，耐受后常规每3小时喂养一次，按15～20ml/（kg·d）的量开始营养性喂养，尽早在两周内达到总奶量150ml～180ml/（kg·d），停用静脉营养。
1.3 喂养后体位
喂奶后予抬高床头30度，先左侧卧位半小时后行俯卧位半小时[6]再行右侧卧位。
2.肠内喂养的护理
2.1 优选母乳喂养
母乳喂养对超早产儿尤其重要,早产母乳中的成分与足月母乳不同,其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。超早产儿在生后应开始母乳喂养。近年研究发现，在超早产儿出生后早期经口滴入母亲的初乳，母乳中的活性成分可以通过口咽淋巴组织吸收，从而调节系统免疫、改善微生态、阻断致病菌的定植。初乳应成为超早产儿的第一口奶[2]。我科建立了自体母乳库，喂养时优先选择亲母的母乳。同时做好母乳喂养宣教工作，鼓励患儿母亲分娩后24小时内使用吸奶器采集初乳，做到每2～3小时吸奶一次,以促进乳汁分泌.并对重要环节加强宣教如乳房、手、采集用具的清洁消毒及速冻要求等，以确保从采集到运输到母乳库的母乳零污染，处于非解冻状态。喂养时按母乳采集的先后顺序逐一进行使用。使用前先将母乳置于冷藏室中自然复温解冻，再用温水加热轻摇混均脂肪。然后按量用空针抽取母乳，再按剂量把母乳强化剂加入抽好的母乳中混均进行喂养。 通过开展喂养宣教，加深了家长对母乳及强化母乳喂养益处的认识，有效提高了母乳喂养率和实施强化母乳喂养，减少了喂养相关并发症的发生，保证了营养供给和体质量的增加。
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2.2 早期微量喂养
微量肠道营养（minimal enteral nutrition，MEN）亦称肠道启动、非营养性喂养。名称尚未统一，国内常用MEN。MEN被定义为最小喂奶量［10～15ml/(kg·d)］。微量喂养是以持续或间歇输注法经鼻胃管或口喂养乳制品的一种方式，可以促进早产儿胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到全肠内喂养[7]。严超英认为，早期微量喂养可促进胃肠激素的分泌，近而加速胃肠道成熟，改善营养状况。早期喂养可以促进胃肠道功能的成熟，加强胃肠动力，减少喂养的并发症，增加喂养耐受性[8]。住院早期积极的微量肠内喂养对超早产儿基础疾病的恢复，肠内营养的建立及生长发育都起到了关键的作用。有研究显示开奶日龄越晚则达到足量胃肠道内喂养越晚；第7天奶量越小则达到足量胃肠道内喂养时间越晚[9]。本组有创呼吸机辅助通气5例，无创呼吸机辅助通气16例，均于生后48小时内给予微量喂养，且未发生喂养相关的并发症。
2.3 非营养性吸吮
非营养性吸吮主要的临床意义是使早产儿吸吮吞咽及其协调能力得到训练，促进消化系统的发育，使胃肠功能更加成熟。非营养性吸吮能促进早产儿从静脉营养过渡到胃肠营养，能降低喂养不耐受和新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生[10]。超早产儿由于呼吸系统发育不成熟，生后常需要较长时间的呼吸支持治疗，而较长时间管饲喂养可造成患儿对乳汁味嗅觉刺激的缺失和吸吮吞咽障碍，延长置管的时间，增加感染的风险。因此，对管饲喂养的患儿应尽早给予非营养性吸吮，在病情平稳时让患儿吸吮自己的手指或吸吮无孔橡皮奶嘴，每3小时一次，每次5分钟。同时进行观察和评估，可缩短管饲喂养时间,降低喂养不耐受的发生，促进经口喂养的建立。
2.4 喂养不耐受的监测
胃潴留、腹胀、呕吐是早产儿喂养不耐受最常见的表现形式[11]。近年来，随着对早产儿营养研究的深入，大量研究认为早期喂养（生后24h内）对早产儿胃肠道成熟有较大意义，能促进胃肠激素的分泌，加强胃肠道动力，促进正常菌群的建立，且并不增加喂养并发症的发生率[12]。在出生早期微量喂养时胃排空延迟是早产儿消化系统未成熟的临床表现，并非喂养不耐受。随着日龄增加，消化系统逐渐成熟，残余奶量会逐渐减少。胃内残余奶不是禁食的指征，只有胃肠道有食物存在才能促进其逐渐成熟，如果停止喂养反而会使胃肠道成熟延迟，出现腹胀、肠淤张、增加奶量困难[13]。护理中我们遵循循证依据，本组在非营养性管喂阶段每次喂奶前需先评估患儿腹部体征，通过密切监测喂养后有无呕吐、腹胀、肠型、血便、腹部张力及肠鸣音等来综合判断是否有喂养不耐受的发生。喂养前不再常规用注射器对胃内容物进行回抽检查，除非有呕吐、腹胀、肠型、血便等临床症状。且不再将黄色或绿色胃内容物作为改变或停止喂养的指标。同时注意保持大便的通畅，对3天未解大便者遵医嘱给予刺激排便。
2.5 建立经口喂养
经口喂养能刺激胃肠道激素的分泌和释放，促进胃肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶的活性，加速胃肠道结构功能的成熟；对肠的发育和生长、肠绒毛的生长、消化酶的产生和能动性的增加都有好处。经口喂养还可以促进排便，促进胃肠道运动功能的成熟，减少胆红素的肝肠循环；避免单纯肠道外营养的并发症[14]。本组在病情平稳，肠内喂养耐受的基础下，结合患儿自身情况和经口喂养评测的成熟度，给予部分经口喂养。同时辅以个体化的喂养支持措施如：间歇喂养,体位护理、口腔支持，以减少喂养期间疲乏、呼吸暂停、心动过缓的发生及经皮血氧饱和度的下降。
3.转归情况
本组患儿住院天数21～97天，平均住院天数（59.81±15.21）天。出院体重1750～3480g，平均体重（2288.57±366.29）g，静脉营养支持8～39天，平均静脉营养支持（20.67±9.42）天，未出现胆汁淤积等并发症。实施强化母乳喂养20例，占95.24%。出院奶量38～70ml，平均奶量(44.91±7.34)ml。本组病例均治愈出院21例。
4.小结
随着我国超早产儿救治水平的迅速提高，肠内营养管理日益成为NICU关注和探讨的重点。超早产儿由于各个器官发育都不成熟，病情重且并发症多，尽早建立肠内营养支持，有助于改善和提高存活率，对康复和生长发育都起到了关键作用。在肠内喂养管理过程中护理质量的高低决定了能否最终实现完全经口喂养。护理中应遵循每个超早产儿个体化的原则，逐步从早期微量喂养到非营养性吸吮到经口喂养的建立，最终达到完全经口喂养。本组通过实施个体化肠内喂养管理护理干预措施，降低了喂养不耐受和胃食管返流的发生，有助于帮助超早产儿尽早建立和适应肠内营养支持，促进胃肠道功能的成熟，改善超早产儿营养结局，促进宫外追赶生长。
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论文作者:廖宇,万兴丽,朱友菊,苏昕
论文发表刊物:《心理医生》2017年7期
论文发表时间:2017/6/1
标签：早产儿论文; 母乳论文; 胃肠道论文; 营养论文; 体重论文; 患儿论文; 微量论文; 《心理医生》2017年7期论文;