【摘要】 目的：比较空心加压螺钉和钢板内固定治疗后踝骨折的疗效。方法：2012年5月至2015年4月，39例闭合性三踝骨折，其中23例使用空心加压螺钉固定后踝为螺钉组，16例使用支撑钢板固定后踝为钢板组，对比观察两组患者踝关节伸屈功能、Baird-Jackson踝关节功能评分、X线表现。结果：螺钉组平均随访时间48.2月，钢板组平均随访时间33月，根据Baird-Jackson踝关节功能评分，螺钉组优良率87%，钢板组优良率93.4%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者踝关节活动度差异无统计学意义（P＞0.05）；X线示螺钉组4例踝关节发生创伤性关节炎，发生率17.4%，钢板组3例踝关节发生创伤性关节炎，发生率18.8%，差异无统计学意义。结论：空心加压螺钉和支撑钢板均是治疗后踝骨折的有效内固定方式，在骨折预后、功能评分上，支撑钢板固定更具有优势。
【关键词】 后踝骨折；空心加压螺钉；钢板；内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）35-0128-02
后踝骨折在踝关节损伤中比较常见，占踝关节骨折的7%～44%[1]，涉及后踝的踝关节骨折较单纯的内外踝骨折预后更差，后踝治疗方案的选择尤为重要，后踝骨折超过25%的胫骨远端关节面即需手术治疗，传统内固定方式包括经后外侧入路支撑钢板/螺钉内固定或前方经皮空心拉力螺钉固定。回顾性分析2012年5月至2015年4月我院的39例闭合性三踝骨折，根据内固定方式分为螺钉组和钢板组，比较临床结果，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
对2012年5月至2015年4月在我院行手术治疗的三踝骨折的患者进行随访研究，获得完整随访资料39例，年龄19岁～64岁，平均38.9岁；男24例，女15例；车祸24例，高处摔落9例，其他6例；受伤至手术的时间间隔为3天～10天，平均3.8天。其中钢板组16例，螺钉组23例。
1.2 手术方法
全身麻醉后，所有患者均采用常规内外侧入路复位固定内外踝。螺钉组：通常外踝复位固定后，后踝骨折因韧带牵拉得到复位，点氏复位钳临时固定，从胫骨前方经皮置入1～2枚空心螺钉导针，C臂透视后确认复位结果及导针位置，拧入4.0mm空心拉力螺钉。钢板组：经腓骨同一切口后外侧入路显露后踝，复位并克氏针临时固定，取1/3管型钢板或“T”型钢板支撑固定后踝。术中Cotton试验检查下胫腓联合的稳定性，若不稳定加用下胫腓联合拉力螺钉固定。
1.3 术后处理
术后所有患者常规石膏固定2周，更换可伸屈活动的踝关节支具固定2～6周，6周后患者开始进行部分负重锻炼，直至术后12周完全负重。
1.4 比较内容
术后1年对所有患者进行踝关节Baird-Jackson功能评分，同时记录踝关节伸屈、内外翻活动度。根据患者最后一次踝关节摄片评估创伤性关节炎情况。
1.5 统计学处理
使用STATA统计软件（version 11.0）对结果进行分析。两组间指标应用Fisher确切概率分析是否存在差异。
2.结果
所有39例患者均获得随访，螺钉组平均随访时间48.2月，钢板组平均随访时间33月，根据Baird-Jackson踝关节功能评分，螺钉组优良率87%，钢板组优良率93.4%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）；两组患者踝关节活动度差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）；X线示螺钉组4例踝关节发生创伤性关节炎，发生率17.4%，钢板组3例踝关节发生创伤性关节炎，发生率18.8%，差异无统计学意义。
3.讨论
后踝为胫骨远端后方的突起，能够增加胫距关节接触面积，防止距骨过度后移，是维持踝关节稳定的重要骨性结构[2]。后踝骨折是否需要手术治疗取决于后踝骨折块是否累及胫骨远端关节面超过25%。这种观点在随后的研究及临床工作中得到了大多数骨科医生的认同，主要是基于一些生物学研究表明后踝骨折累计超过胫骨远端关节面25%可能影响踝关节后方的稳定型，增加后脱位风险[3]。但是近年来部分学者提出后踝骨折的大小并不能对踝关节的预后起决定作用，后踝骨折块是否复位良好对预后影响更大，即使踝关节骨折块累计关节面只有10%，若骨折块复位不佳，仍建议手术治疗，复位后踝骨折块，减少创伤性骨关节的发生[4]。
目前后踝骨折手术治疗内固定材料通常选用拉力螺钉或钢板固定。拉力螺钉通常可从胫骨前方经皮固定后踝骨折块，此类固定方法创伤小，对后方关节囊等组织无剥离，但对于后踝骨折块粉碎或者较小的骨折，不能很好的提供加压作用，固定强度不够。经后外侧入路复位后踝，并用支撑钢板固定，能够使后踝骨折块达到更好的复位效果，钢板的支撑效果在针对一些粉碎性骨折时，也能提供良好的固定，但后外侧入路亦存在一定的局限性，尽管部分后踝骨折多因下胫腓联合后韧带的牵拉主要是胫骨远端后外侧关节面，但也有少数患者骨折线延伸至后内侧关节面，导致术中显露困难，影响骨折块的复位效果。本研究中23例空心拉力螺钉固定，16例支撑钢板固定，在患者内固定方式的选择上并不能做到完全的随机对照，骨折块性质及医生手术入路熟悉程度都可能对内固定方式的选择造成主观影响，这也是本研究的缺陷之一。
本研究中钢板及螺钉的治疗效果均令人满意，两组踝关节活动度及术后创伤性关节炎发生率并无显著性差异，但Baird-Jackson踝关节功能评分钢板组更具优势。螺钉组中2例患者术后功能锻炼过程中后踝骨折移位超过2mm，最终导致创伤性关节炎的发生，影响患者生活质量，分析原因考虑患者后踝骨折块较小，单纯螺钉固定强度不够，对于此类患者，我们术后踝关节制动时间可能需要适当延长，避免过早锻炼带来复位的丢失。
总之，空心加压螺钉和支撑钢板均是治疗后踝骨折的有效内固定方式，在骨折预后、功能评分上，支撑钢板固定更具有优势，术前需充分考虑骨折移位程度、骨折块大小、骨折粉碎程度，选择合适的内固定材料，达到最佳的治疗效果。
【参考文献】
[1] Tejwani NC,Pahk B,Egol KA.Effect of posterior malleolus fracture on outcome after unstable ankle fracture[J].J Trauma,2010,69(3):666-669.
[2] Jaskulka RA,Ittner G.Fratures of the posterior tibial margin:their role in the prognosis of malleolar fratuures.J Trauma.1989;29:1565-1570.
[3] McDaniel WJ,Wilson FC.Trimalleolar fractures of the ankle.An end result study.Clin Orthop Relat Res.1977;122:37-45.
[4] Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin.J Trauma.2002;53:55-60.
论文作者:金韡,董力军
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/3
标签：踝骨论文; 螺钉论文; 钢板论文; 踝关节论文; 患者论文; 胫骨论文; 统计学论文; 《医药前沿》2016年12月第35期论文;