黑龙江省康复医院 150010
摘要：目的 对慢性阻塞性肺疾病患者继发肺部霉菌感染的临床特点及治疗进行探讨。方法 选择 COPD 合并霉菌感染70例，采用唑类（酮康唑）和棘白菌素类（米卡芬净）联合用药，分析其临床特点及疗效观察。结果 长期的疾病导致机体免疫力下降，COPD 患者合并肺部霉菌感染与长期使用广谱抗生素及侵入性操作等使COPD患者并发肺部霉菌感染的机率增加，运用唑类和棘白菌素类联合用药安全、有效。结论 近年来霉菌感染成为肺部疾病严重的并发症，减少致病因素及控制基础疾病是降低 COPD 并发肺部霉菌感染的重要措施，其临床表现缺乏特异性，实验室和临床医生应提高警惕性，及早发现、早确诊和早治疗。
关键词：老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）；霉菌感染；临床治疗
在呼吸系统疾病中，老年慢性阻塞性肺疾病一直占据着主要的位置。而霉菌属于条件致病菌，只有在机体免疫功能低下或菌群失调时才引起感染。近年来随着抗生素的滥用、激素及免疫抑制剂的长期使用、骨髓及器官移植的广泛开展，侵入性治疗手段的不断及肿瘤患者的放化疗，伴发霉菌感染的发病率与日俱增[1]。而老年慢阻肺患者患病时间长、应用抗生素治疗时间长、极易诱发肺部霉菌感染。
1 临床资料
1.1一般资料：
本组70例患者中：男40例，女30例。年龄66-85岁，平均72岁。本组病例均有不同程度的喘息、咳嗽、咳痰及发热等症状，有无色透明的“拉丝”样痰，查体：口腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点，肺部可闻罗音或呼吸音减弱，胸部x线片及胸部CT示多型性炎性改变64占91.4％）；发热23例（多为低热占32.8％）；咯血7例（占10％）；胸痛17例（占24.2％）；胸腔积液6例（占8.5％）；低蛋白血症43例（占61.4％）；白细胞数≥4.0×109／L者47例（占67.1％）；中性粒细胞≥0.75者57例（占81.4％）；白细胞数≤4.0×109/L者13例（占18.6％）。本组病例中确诊肺部霉菌感染之前所有患者均应用过抗生素，其中用过7种以上50例（占71.4％），10种以上20例（占28.6％）；使用过激素70例，皆为地塞米松或甲强龙（占100.0％）；静脉输液留置导管者40例（占57.1％）；留置尿管者20例（占28.5％）；气管切开或气管内插管者2例（占2.8％）。
1.2痰标本采集
痰标本采集前均用生理盐水漱口并留取用力咳出的深部痰液送检行痰涂片和痰培养，以上连续3次痰培养霉菌阳性且菌种一致而人选标准。结合以下标准可诊断为肺部霉菌感染：（1）除基础疾病表现外，近期有呼吸道感染症状加重的表现；（2）胸片或胸部CT有渗出性改变或有霉菌肺部感染相对特异的改变，如曲菌球的X线表现；（3）有导致霉菌感染治疗方面的诱因，如长期应用广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂及体内留置导管等。
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1.3 诊断标准
全部病例均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）诊断标准[2]。肺部霉菌感染的确诊标准：具有宿主发病危险因素；具有侵袭性肺霉菌病的临床和影像学特征；具有组织病理学证据和（或）微生物学证据。
1.4 治疗方法
所有患者治疗前肝、肾功能均正常。无酮康唑或其他唑类药物过敏史。治疗方案在治疗COPD的基础上采用米卡芬净（别名咪克芬净）。每日150mg，疗程10~30天。疗程2~4周，患者临床症状基本消失且体温正常5 d，或连续痰或其他标本涂片阴性后3 d，改为口服酮康唑。口服序贯维持治疗，一次0.2g，一日1～2次 总疗程3个月。以患者的临床症状、影像学和血、痰、中段尿及肺泡灌洗液霉菌连续培养均正常>1周等作为停药指标。
1.5 疗效标准
痊愈：临床症状、体征，实验室检查和霉菌学检查恢复正常。显效：病情明显改善但临床症状、体征，实验室及霉菌学检查一项阳性。有效：临床症状、体征略有改善，实验室及霉菌学检查仍阳性。无效：临床症状、体征，实验室及霉菌学检查均无改善。恶化：临床症状加重，肺部阴影增多或患者死亡。
2.结果
本组70例确诊后均视病情调整抗生素。停用皮质激素或减量应用，积极控制基础疾患和诱发因素，提高机体局部和全身免疫能力，并加强雾化机、呼吸机等医疗器械的消毒。同时选用唑类抗霉菌药物酮康唑治疗，疗程1～2个月，以连续3次痰培养霉菌阴性为治愈标准。结果，病情好转，痰霉菌检查阴性66例，无变化2例，死亡1例，自动出院放弃治疗1例。
3.讨论
老年人肺组织老化、肺功能下降，容易并发慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺气肿、肺心病、肺纤维化等，其抵抗能力差，易受致病因素侵袭，尤其是老年COPD患者，在自身多种基础疾病的基础上，长期应用广谱抗生素和激素，免疫力低下易继发霉菌院内感染，其临床表现无特异性[3]。长期住院的老年患者，一旦感染霉菌，病情易反复发作。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。且COPD患者多为老年人，这些患者年龄大。多有反复肺部感染，呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全。肺霉菌感染前或同时多有几种抗生素联合使用或激素短期使用的情况，尤其是频繁更换抗生素和广谱抗生素较长时间使用。上述情况易导致菌群失调从而诱发条件致病菌或霉菌感染。故此早期慢性阻塞性肺疾病伴支气管肺部感染的患者，应根据痰培养的病原体情况，尽早及时选择使用有效窄普抗生素；同时避免早期较长时间使用广谱抗生素和皮质激素，以防止菌群失调，从而引起耐酶菌、霉菌和条件致病菌感染。同时积极防治并发症和辅以调节免疫、营养支持等处理，可取得良好疗效。
参考文献：
[1]谢正平等.肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染X线表现及鉴别诊断[J].东南大学学报（医学版），2010，29（2）：166，168.
[2]中华医学会呼吸病学会会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指（2007年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2007（30）：1.
[3]朱超，李春风.老年阻塞性肺疾病合并肺部白色念珠菌院内感染48例临床分析［J］.医学新知杂志，2010，4（20）：331-332.
论文作者:高伟
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/6
标签：霉菌论文; 肺部论文; 抗生素论文; 患者论文; 疾病论文; 症状论文; 老年论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;