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【摘要】目的：分析瘢痕子宫选择阴道分娩为再次妊娠分娩方式的可行性及安全性。方法：选择2015年2月-2016年1月在我院分娩的瘢痕子宫再次妊娠孕产妇277例，按照是否阴道分娩分成阴道分娩组及再次剖宫产组，对比两组产妇分娩后母婴结局。结果：277例孕产妇中行阴道试产者135例（48.74%），试产成功118例（87.41%），再次剖宫产159例（57.40%）；阴道分娩组产妇分娩24h内出血量（348.35104.30）ml、新生儿体重（3070.18206.95）g，显著低于再次剖宫产组的（3296.89302.46）ml、（3297.31302.44）g（<0.05）；阴道分娩组及再次剖宫产组新生儿窒息率以及产褥病率差异不大（˃0.05）。结论：瘢痕子宫再次妊娠时若满足阴道分娩征象，可允许其进行阴道试产，而且安全性较好。
【关键词】瘢痕子宫；再次妊娠；阴道分娩
近几年来，随着先进医疗科技、麻醉技术及先进手术方法逐渐应用于临床，选择剖宫产作为分娩术式的产妇比例越来越高。不仅是因为民众对于剖宫产术的接受率越来越高，还包括部分社会因素、患者主动要求等其他因素[1]。国内医疗机构中剖宫产比例一直维持较高水平，已经成全球剖宫产术比例最高的几个国家之一。随着我国二胎政策的逐渐放开，瘢痕子宫的再次分娩的选择问题已经成为我国目前相关领域的研究重点。据文献报道，剖宫产术并不是瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的禁忌症，剖宫产术对人体的创伤非常大，而且术后并发症发生率不低，这表明瘢痕子宫再次妊娠后选择阴道分娩作为分娩手术具有一定的可行性[2-3]。本次研究选择2015年2月-2016年1月我院分娩的瘢痕子宫再次妊娠孕产妇77例，分析其分娩情况。
1.资料与方法
1.1一般资料
本次研究选择2015年2月+2016年1月在我院分娩的瘢痕子宫再次妊娠孕妇77例，均为足月妊娠，年龄23-36岁，年龄平均（29.853.58）岁，孕37-41周，平均孕周（39.500.34）周，孕次2-5次，据上次子宫部位手术间隔时间9个月-8年，平均时间（3.871.57）年[4]。所有孕妇上次子宫部位手术均经子宫下段做横切口行剖宫术。
1.2研究方法
1.2.1选择分娩方式
再次妊娠的瘢痕子宫孕妇在选择合适的分娩方式时，需将上次剖宫手术时手术指征、围术期是否存在大出血情况，手术切口是否在术后发生感染，手术切口愈合情况等，并在入院后完善超声等相关检查。
瘢痕子宫再次妊娠者需满足以下条件方可进行阴道试产：（1）本次妊娠据上次剖宫手术至少间隔2年以上时间；（2）上一次剖宫术在子宫下段做横切口，未出现任何术后切口感染、及切口愈合不良情况，不存在既往产后晚期出血史，及未发生切口撕裂情况[5]；（3）经超声检查结果表明，子宫下段前壁无任何缺损，肌壁比较完整，测量瘢痕组织厚度，至少4mm；（4）骨盆结构及径线均正常，检查宫颈成熟度，结果显示成熟度良好；（5）未出现任何上次剖宫术指征；（6）分娩前评估胎儿体重不足3800g，能够施行孕妇及胎儿实时监护，如有必要，可改为剖宫产手术；（7）与孕妇及家属进行耐心、细致沟通后，孕妇及家属表示已经详细了解阴道分娩及剖宫分娩利弊，并自愿参与阴道试产。
瘢痕子宫再次妊娠者行剖宫产需符合以下条件：（1）上次在子宫体部施行剖宫产术，或在子宫下段做纵切口；（2）上次剖宫产术围术期出现切口愈合不良、切口感染，或术后晚期出现大出血者[6]；（3）经超声检查发现，子宫瘢痕处附着胎盘，或子宫下段存在压痛，或子宫下段前壁比较薄，厚度不足4mm；（4）至少2次剖宫产史，与上次剖宫手术间隔时间不足2年；（5）经沟通后，孕妇及家属不同意进行阴道试产。
1.2.2产程与分娩
接受阴道试产者在分娩前接受医护人员的心理疏导，缓解其不良情绪，促使其始终保持放松心态，精神状态良好，鼓励其正常饮食，保证充足体力。
1.2.2.1第一产程
密切监控孕妇呼吸、心率、血压等生命体征，腹形，是否出现宫缩，子宫下段是否出现压痛，监测胎心变化，并将本次产程绘制成图。当发现子宫口扩展至3cm时，而胎头处于坐骨棘上方约1cm处，可给予人工破膜措施，观察羊水性状及变化，监测胎心是否出现异常情况；当发现子宫扩张至˃3cm，且≤4cm时，可经静脉途径向体内注入10mg地西泮。
1.2.2.2第二产程
如临床需要，可使用胎头吸引，或使用产钳行助产措施；可适当使用缩宫素，从一定程度上缩短第二产程；禁止增加腹压，规避子宫破裂风险。娩出胎儿后，立即给予经肌肉或静脉途径注入宫缩素，以增加子宫收缩力，减少产后出血量，如有必要，可给予产妇口服米索前列醇片。待娩出胎盘后立即对宫腔进行仔细探查，准确判断位于子宫下段的瘢痕组织是否保持完整，若发现子宫出现破裂情况，需立即进行有效处理。如果在分娩过程中发现出现异常情况，如子宫破裂先兆及胎儿窘迫等，需立即停止阴道分娩进程，改为经剖宫产术终止妊娠[7]。
1.3观察项目
本次研究观察项目主要包括产妇在产后24内测定的阴道出血总量，是否出现产褥感染，是否出现子宫破裂情况等。新生儿在被娩出5min时接受Apgar评估，评估内容主要包括：（1）肤色；（2）心率；（3）呼吸；（4）肌张力；（5）插鼻反应情况，以及弹足底反应。上述5项，满分10分，单项0-2分：（1）0-3分，胎儿重度窒息；（2）4-7分，胎儿轻度窒息；（3）8-10分，胎儿正常，无任何窒息征兆。
1.4统计学分析
本次研究选择SPSS13.0软件对研究数据进行统计学处理，利用率（%）表示计数资料，使用检验，当<0.05表明，数据差异能够获得统计学意义。
2.结果
277例孕产妇中行阴道试产者135例（48.74%），试产成功118例（87.41%），再次剖宫产159例（57.40%），17例转剖宫产原因包括：（1）10例产程发生停滞，或延迟；（2）5例出现胎儿窘迫情况；（3）1例出现子宫破裂征兆；（4）1例产妇无法耐受经阴道分娩疼痛，强烈要求转剖宫产。
阴道分娩组产妇分娩24h内出血量（348.35104.30）ml、产褥病率3.39%（4/118）显著低于再次剖宫产组的（3296.89302.46）ml、7.55%（12/159）（<0.05），详见表1；阴道分娩组新生儿体重（3070.18206.95）g明显低于再次剖宫产组的（3297.31302.44）g，但新生儿窒息率与再次剖宫产组差异不大（˃0.05），详见表2。
3.讨论
剖宫产技术在近年来得到了长足发展，胎儿监护技术也在不断完善，结合相关社会因素，共同造成我国临床剖宫产率居高不下，且仍呈逐年递增趋势增长，导致瘢痕子宫数量及比率也随之增加。由于目前我国已经全面开放二胎二孩政策，很多再次妊娠产妇上次妊娠经剖宫产术分娩胎儿，进一步增加再次妊娠的瘢痕子宫孕妇数量及比例。由于惧怕分娩过程中发生子宫破裂，很多医生及产妇均首先考虑经剖宫产术分娩。近几年来，再次妊娠的瘢痕子宫孕妇选择阴道分娩时有报道，其中此类产妇经阴道成功分娩率最高可达90%左右，而发生子宫破裂率则比较低[8]。本次研究中，135例进行阴道试产者中118例成功，成功率87.41%，在经阴道分娩过程中仅1例出现子宫破裂先兆，转而经由剖宫产术分娩。
在本次研究中，经阴道分娩组产妇引导出血量及产褥病率相对再次剖宫产组产妇数据更具优势，而新生儿经Apgar评估窒息情况则相差不大；提示，再次妊娠的瘢痕子宫孕妇严格经过阴道试产筛选条件后，方可进行阴道试产，有助于降低剖宫产带来的切口感染、切口愈合不良，产后出血量偏大，以及能够在远期复查中发现的盆腔组织粘连情况，同时对新生儿是否发现窒息影响不大。再次妊娠的瘢痕子宫孕妇经阴道分娩过程中，医护人员经全程严密监测其生命体征变化、胎心数值变化，以及产程情况，如发现其子宫下段出现压痛，判断情况，及时进行处理，或转剖宫产；可适当使用产钳等助产技术以加快第二产程，禁止增加腹压，在分娩后立即对子宫腔内进行仔细探查，查看是否存在子宫破裂情况，可适当使用缩宫素，以达到降低产后出血量的目的。
总之，瘢痕子宫再次妊娠时若满足阴道分娩征象，可允许其进行阴道试产，效果明确，安全性较好。
参考文献：
[1]高丽欣，刘群.瘢痕子宫再次剖宫产的并发症分析[J].中国全科医学，2012，15（23）：2709-2711.
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[3]申恒春.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨[J].实用妇产科杂志，2013,29（3）：234-236.
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[8]洪婧贞，洪淑蓉，胡继芬，等.瘢痕子宫产前预测改良评分法的临床研究[J].实用妇产科杂志，2015,31（2）：135-138.
论文作者:曹庆瑛
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 阴道论文; 产妇论文; 切口论文; 情况论文; 孕妇论文; 《西部医学》2017年5月论文;