厦门市心血管病医院心内科导管室 福建 厦门 361004
【摘要】目的 探讨经皮室间隔化学消融术（PTSMA）的术中护理配合。方法 回顾性分析7例HOCM（肥厚梗阻型心肌病）患者行PTSMA的临床资料。结果 7例患者左室流出道压力阶差LVOTG下降40mmHg，患者左室流出道增宽，心功能改善，症状明显缓解，生活质量明显提高。结论 介入护士应熟悉PTSMA的治疗方法，了解手术经过，做好术中护理配合，注重人文关怀，保护患者隐私，加强患者的心理护理，严密观察病情变化，防止并发症发生，提高护理质量。
【关键词】经皮室间隔化学消融术；肥厚梗阻型心肌病；护理
[中图分类号] [R432.3+9][文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-446-01
肥厚梗阻型心肌病（HOCM）是一种以室间隔非对称性肥厚，左心室流出道梗阻为特征的心肌病［1］。目前尚无理想的治疗措施，药物治疗为首选。但部分HOCM患者药物治疗效果不佳或不能耐受，这部分患者需要借助非药物治疗方法，非药物治疗方法包括外科手术和介入治疗。PTSMA是通过介入方法，用无水酒精消融肥厚梗阻的室间隔心肌相关动脉，使室间隔心肌发生凝固性坏死，同时间隔支闭塞，从而使室间隔萎缩变薄，收缩功能降低［2］，达到改善HOCM患者临床症状的目的。
1.临床资料和方法
1.1 一般资料
选择2014年11月—2015年6月在福建省某三甲专科医院心内科行PTSMA7例患者，男性3例，女性4例，年龄49-77岁，平均62.8岁，病程1-8年。
1.2 方法
平卧于DSA手术台，常规消毒铺巾，局部麻醉下，Seldinger法穿刺右股动脉，测左心室和主动脉压力阶差，同法穿刺股静脉，由左侧股静脉进入漂浮导管测肺毛细血管压。测压完毕，置入临时起搏电极到右心室心尖部，调试临时起搏器工作良好，备用。穿刺右桡动脉予左冠状动脉导引Guiding进入左冠状动脉，0.014英寸钢丝选择性进入间隔支，以OTW球囊封堵间隔支中段，腔内注入六氟化硫微泡1-2ml，结合心脏彩超确定为靶血管，以99.7%酒精注入栓塞，严密观察患者心电、血压及冠脉血流，并询问患者感受，密切注意心电监护变化，测量压力差与术前进行比较，最后靶血管急性坏死的同时左心室与主动脉压力差下降50%标志手术成功，结合心脏彩超提示消融成功后拔除桡动脉鞘，予以止血带加压包扎6小时，保留股动脉鞘及临时起搏器备用。
1.3 结果
7例患者PTSMA均获成功，1例术中心电图出现ST-T改变2-3分钟即恢复为正常心律。所有患者术后症状减轻，左室流出道压力阶差降低大于50%。临时起搏保留术后24小时。
2 护理
2.1 术前准备
向患者及家属介绍PTSMA手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前遵医嘱给予口服镇静剂，保证充足的睡眠；完成必要的实验室检查（血尿常规、血型、出凝血时间、血电解质、肝肾功能）、胸部X线、超声心电图；双侧腹股沟及会阴部穿刺区备皮；行Allen试验，即同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10秒内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗；非术侧上肢留置静脉套管针，适当补液和利尿。
2.2 术中配合
2.2.1 患者准备 保持术间温湿度适宜，严格术前查对患者床号、姓名、年龄、手术类型，有无药物过敏史，特别是对碘、酒精过敏，检查患者备皮情况及抗生素使用是否已完善。患者一上台即常规连接心电监护，予双鼻塞吸氧2升/分，监测血氧饱和度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆双手置于身体两侧，右手外展，掌心向上，手下置手垫，保持患者舒适体位，嘱患者手术过程中，双手勿上抬，以免污染穿刺部位，注重患者保暖，保护患者隐私，消毒过程中以无菌巾折成直条形置于两腿中间。患者常因环境改变及疼痛而过度紧张，术中心理护理是十分重要，与患者不断交流，向之介绍手术医生、手术过程中可能出现的不适，使他们摆脱焦虑、恐惧心理的困扰，平静地接受手术。当术中开始注入99.7%酒精造成人为心肌梗死时患者会出现胸闷胸痛等症状，此时轻轻按摩患者头部或者握住患者的手，给予患者安全感，带领患者一起慢慢地做深呼吸的动作，促进其放松紧张的情绪，以利于手术的顺利进行。
2.2.2 材料准备 三联三通管、指环注射器、换能器、指引导管Guiding、5F桡动脉鞘、7F股动脉鞘、8F股静脉鞘、临时起搏电极、漂浮导管、0.014英寸钢丝、OTW球囊。
2.2.3 仪器准备 除颤仪处于完好备用充电状态，涂好导电糊，临时起搏器，根据手术医嘱调起搏频率为60次/分，电压5伏，感知2毫伏。
2.2.4 术中用药 建立良好的静脉通路，常规备好抢救药品（多巴胺、阿托品）；肝素钠根据体重给药（50-100IU/kg），5分钟后监测活化凝血时间（ACT），保持ACT值250-300S，根据ACT值追加肝素，防止血栓形成；准备吗啡，由于PTSMA是人为心梗，患者术中会有不同程度的胸闷胸痛，耐心倾听患者主诉，给予患者合理的解释和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，注意观察患者并评估其耐受性，必要时根据手术医嘱予吗啡止痛，动态观察止痛疗效及药物副作用，询问患者感受，观察患者呼吸、瞳孔变化情况，并认真观察心电图、氧饱和度变化，注意有无心律失常、缺血样改变及严重传导阻滞；台上给99.7%酒精10ml；六氟化硫微泡5ml生理盐水稀释后备用。
2.3 术后护理
护送患者至CCU，与CCU护士严格做好交接班。保持病房安静，术后给予吸氧、心电监护，保持临时起搏器24小时，植入临时起搏电极的术侧肢体制动，起搏电极固定良好，防止电极滑脱、局部伤口渗血，严密观察起搏器功能是否正常，并做好记录。随时询问患者感受，密切观察生命征变化及神志情况，如有异常，随时处理。做好患者的生活护理，根据患者心功能情况鼓励患者多饮水以促进造影剂排出，监测尿量、电解质及心肌酶等变化。
3 小结
PTSMA作为一项治疗伴有严重症状的HOCM的微创介入治疗，危害性小，可降低HOCM患者LVOTG，减轻LVOT梗阻，缓解症状。本院通过对7例PTSMA的术中护理配合，总结以下体会：作为介入护士应了解手术原理，熟悉手术过程，防止手术过程中患者发生意外，提高手术成功率。疼痛是患者最常见的症状，也是近年来非常受到重视的一个临床问题，疼痛治疗的恰当性及普及性是目前临床上常被探讨的问题［3］。由于术中患者为局部麻醉，整个手术过程保持清醒状态，而PTSMA是人为心梗，当注入99.7%酒精时，患者会不同程度出现胸闷胸痛等不适症状，及时与患者沟通，建立良好的护患关系，保持患者情绪稳定，评估患者疼痛情况，针对患者主观的疼痛叙述加以辨别，包括疼痛强度、性质、部位、开始发作和持续时间。根据患者耐受程度遵医嘱给予吗啡等止痛药，严密监测术中并发症的发生，掌握各种抢救设备仪器的使用。减轻患者痛苦、提高护理质量是我们的最终目的。随着现代医学技术突飞猛进，越来越急切需要医学的人文精神和人文关怀，人性化的护理作为新护理模式的核心，是一种个性化的、创造性的、有效的护理模式，其本质就是以患者为中心，全方位的为患者服务，用护理人员的细心、诚心、爱心来换回患者的放心、安心、舒心［4］。人性化护理不仅让患者得到生理、心理、安全以及精神等各方面的关怀与照顾，获得满足感和安全感，而且有助于保持患者的良好心态，增强和疾病抗争的信心，对疾病的治疗和预后有积极作用［5］，把人文精神渗透到介入护理中，尤其在PTSMA介入治疗中更有积极意义。
参考文献：
[1]宋健，经导管心室隔消融术治疗肥厚梗阻型心肌病.国外医学·心血管疾病分册，2000，27（3）：149.
[2]江隆福，陈小敏，陈玉峰等，经皮室间隔化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病.现代实用医学，2000，12（11）：511.
[3]顾慰萍，刘志军，中国癌症疼痛全国性调查报告［M］.北京：北京医科大学出版社，1999.
[4]赵春霞，人性化护理的做法与护理需求供给的探讨［J］.吉林医学，2011，32（34）：7400-7401.
[5]魏军，人性化护理在呼吸机相关性肺炎患者中的应用［J］.国际护理学杂志，2012，31（3）：444-445.
论文作者:蔡丽欣
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/9
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