发展中的悖论：经济增长与健康安全下降，本文主要内容关键词为：悖论论文,经济增长论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F061.3 文献标识码：A 文章编号：0257-5833(2005)08-0022-05
党中央所提出的科学发展观，为我们正确理解和进行发展提供了强有力的思想武器。从这样的发展观来衡量中国自上世纪90年代以来的发展绩效，我们注意到这样一个悖论：在中国经济不断持续增长，人民的平均收入不断提高的条件下，却出现了有越来越多的人在患病时看不起病，无法享受卫生服务的现象。它表明经济发展与人民的健康安全的提高并不同步。这与人们一般想象的随着经济的发展，人民收入水平的提高，也一定会享受到更好、更全面的医疗卫生服务是不一致的。这是一种经济与社会发展的不协调现象。本文从这个现象入手，来分析它所产生的原因。
经济高速增长中的健康不安全
20世纪90年代以来中国正处于经济的高速增长时期，这种高速增长无论从中国的历史上，还是从世界经济的历史上来看，都是非常突出的。同期，城乡居民的收入也得到不同程度的增长。从1991年到2003年，农村家庭绝对收入增长了3.7倍，除去通货膨胀因素，实际增长1.74倍。城市家庭绝对收入增长5倍，实际增长2.4倍（注：《中国统计年鉴2004》。）。
但是，在经济增长和居民收入不断增加的同时，却出现了大量人口无法享受医疗服务的现象。根据卫生部公布的1993、1998、2003年3次国家卫生服务调查的数据，全国两周患病（注：国家卫生服务调查所采用的“两周患病”的概念是指被抽样调查的对象在过去两周内认为自己患病，具体指3种情况：(1)自觉身体不适，去医疗卫生单位就诊治疗； (2) 自觉身体不适，未去医疗单位治疗，但自服药物或采取一些辅助治疗；(3)自觉身体不适，虽未治疗，但休工、休学或卧床一天以上者。）率分别为千分之140.1、149.8、143.0，患病未就诊率1993年为36.4%，1998年为38.5%，而2003年更是达到了48.9%，而居民得病时采取自我医疗的比例则从1998年的28%上升到2003年的36%（注：卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年版，第36页。）。在对未就诊原因的调查中发现，除了病人自己认为患病轻，不用就诊（占40.5%）外，第二大原因就是经济困难，城乡合计占38.2%，而且这个原因在城乡居民中的比例几乎都是一样的，在城市居民中占36.4%，在农村居民中占38.6%（注：卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，第37页。）。按照两周患病率和为就诊的比例推算，2003年全国全年大约有50.8亿人次的病患（人均3.86次患病）中，有9亿人次左右在生病时因经济困难而无法就医。“看不起病”的更多是属于城市和农村的低收入群体。他们中近80%没有医疗保障，面对日益高昂的医疗费用，流行着“小病拖，大病抗，重病等着见阎王”的说法。在2003年第三次国家卫生服务调查报告中指出，城乡低收入群体应住院而未住的比率达到了41%，远远高于一般收入人群。
很显然，那么多人有病而未能就医，会严重影响人们的健康安全，甚至剥夺人的生命。如同阿马蒂亚·森对世界上的几次饥荒做的分析那样，饥荒的产生是因权利安排失败而导致的经济灾难，而不是粮食危机（注：参见阿马蒂亚·森《贫困与饥荒》，商务印书馆2004年版，第10章《权利与贫困》。）。有病因经济困难而无法就医，也是一种能力或权利的缺乏。它将进一步扩大已经出现的贫富分化。人们在一般地讨论我国发展过程中所出现的社会分化时，主要依据的是收入的分化、享有公共服务方面的分化，还没有进一步看到因看不起病可能导致社会的分化进一步扩大。因为因病完全可以致贫。它将大大地加剧在经济过程中所出现的分化。越来越多的人看不起病，无论从有利于发展生产力、有利于提高综合国力、有利于提高人民生活水平的标准来看，还是从全面建设小康的目标来看，都是违背我们的发展目标的。那么，在中国20世纪90年代以来经济不断发展的条件下，究竟是什么原因导致这种状况呢？这是我们要进一步分析的问题。
首先要讨论是否因为医疗卫生资源的匮乏，造成缺医少药，使许多病人无法就医。但是，对统计数据的检验发现，我国从1991年到2002年间的医疗卫生投入增加了6.4倍，占GDP的比重从1991年的4.11%，上升到2002年5.5%（注：《中国卫生统计年鉴2003》，第580页。）。
与资金投入相应，我国医疗卫生资源，无论是医疗卫生人才，还是卫生机构的床位数在这个期间也是不断增加的。1990年全国每千人口的医生数为1.54人，到2001年为1.69人，只是到2001年以后才略有下降，2003年为1.48人。1990年卫生机构床位数为292.5万张，2003年为316.4万（注：卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年版，第37页。）。
另一个值得注意的现象是，在医疗资源不断增长的情况下，使用率却并没有显著增长。从某种程度上说，甚至有一定比例的医疗资源过剩或者是被浪费、闲置了。从全国平均的病床使用率来看，1990年为80.90%，以后逐年下降，到1997年至2001年间，下降为60%左右（注：根据1991-2003年《中国卫生统计年鉴》数据。）。
不论在城市还是农村，过去10年来，医疗机构的病床使用率都在下降。综合医院由1990年的88.2%下降到2003年的70.9%，乡镇卫生院由43.4%下降到36.3%。综合医院平均每位医师每工作日负担诊疗人次由5.5次下降到5.0次，住院床日数由2.1下降到1.5（注：《第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医大出版社2004年版，第181页。）。
对于普遍的医疗资源利用率的下降，需要检验的是，是否是因为人们生病减少，而减少了对医疗卫生的需求？
实际情况并不如此。从全国三次医疗卫生服务的调查来看，我国两周患病人次是在上升的。1993年全国两周患病为42.9亿人次，1998年为47.9亿人次，而2003年上升到50.8亿人次。这是生病人次绝对数量的上升。即使把总体人口也在上升的因素考虑进去，每年的人均患病人次在2003年也达到了3.86次／人，高于1998年的3.84和1993年的3.62次／人。由此可以看出，无论从绝对数量还是从相对数量来看，人们对于医疗卫生的需求应该是上升，而不是下降的。
统计数据也支持这个结论。在全国卫生总费用支出中，1991年居民个人支出为345.2亿元，为医疗卫生总支出费用的38.4%，而到2000年，居民个人支出为2886.7亿元，为医疗卫生总支出费用的60.6%。10年间居民在医疗卫生上的消费上升了8.3倍，而同期城乡居民的收入只分别增长了大约5倍和3.7倍。因此，不断上升的医疗卫生开支成为一项成倍超出收入增加幅度的开支。它表明从居民的角度来看，医疗需求大大增长了，“看不起病”是在这种医疗需求大幅增长的同时出现的。换句话说，人民群众对医疗卫生服务的需求大大超过他们的可支付能力，尽管这种支付能力随着收入的增加是在提高的。
由此，我们看到一个悖论：一方面，人们生病的次数在上升，收入也在上升，对医疗卫生的需求也在上升；另一方面医疗资源在增加，但利用率却越来越不足，看不起病的人数在增加。
一个解释原因是由于我们国家目前社会医疗保险的覆盖很低，从而导致一些人有病而不去治疗。的确，社会医疗保险通过社会化的方式分散了疾病所带来的社会风险，为参加保障的人提供了可用于治病的费用，从而减轻了个人在医疗上的负担。目前，我国医疗保障的覆盖程度有学者估算“过去10年来未获得社会医疗保险人数从9亿上升到10亿人，未获得社会医疗保险比例由67.8%上升至80.7%”（注：胡鞍钢：《中国人类不安全的最大挑战：健康不安全》，《国情报告》第85期。）。根据1993、1998、2003年的三次全国医疗服务调查，从医疗保障覆盖的人口比例来看是在下降，而不是在上升的。具体数据如下（注：胡鞍钢：《中国人类不安全的最大挑战：健康不安全》，《国情报告》第85期。）：
表1
全国医疗服务调查情况表
1993年 1998年 2003年
未获社会医保(%) 29.1
50.2
57.0
未获社会医保（万人）
9653
20887 29854
未获社会医保(%) 94.2
95.37 96.9
未获社会医保（万人）
80394 79303 74469
未获社会医保(%) 67.4
80.3
80.7
未获社会医保（万人）
90047 100190 104323
因此，可以把社会医疗保险的发展与经济发展的不同步看作是造成大量人口看不起病的一个原因。而且从数据中可以看出，城市中未获社会医疗保障的人口比例从1993年的29.1%上升到2003年的57%，其中可能存在相当比例的人口有病而没有能力就诊。
但是，社会医疗保障的不足似乎还不能充分解释这么多的人生病未去就医的现象。因为从统计数据看，2002年我国用于卫生医疗的总经费为5684.6亿元，占当年GDP的5.5%，按照国际标准，这也是发展中国家中不算低的水平。它应该能基本满足人民群众的医疗需要。而按照2003年的调查数据，生病而未就诊的比例高达48.9%，如果要提供充分的医疗服务，我国的医疗卫生经费的投入几乎要再增加近1倍，接近GDP的11%，很显然，这是我国目前的经济实力所难以承受的。
另一个需要讨论的原因是，是否因为医疗卫生费用上涨过快，而导致许多人看不起病？从统计数据来看，确实存在着90年代以来医疗费用上涨过快的现象（注：根据1983-2003年《中国卫生统计年鉴》数据整理。）：
表2
医疗收费情况表 单位：元
年份 门诊病人人 药费 出院者人 出院者 检查治 住院者平均每
均疾疗费 均医疗费
药费
疗费
天住院医疗费
1989
9.7
6.6
432.7
232.8
102.3
30.5
1990 10.9
7.4
473.3
260.6
104.1
33.6
1991 13.7
9.4
564.7
309.4
122.9
38.9
1992 17.2
11.6 737.9
398.6
161.7
49.9
1993 23.3
15.2 1021534.2
246.9
72.2
1994 29.6
19
1273669.2
311.2
94.6
1995 39.9
25.6 1668880.3
424.8
125.6
1996 52.5
32.3 2189.6
1091.2 582.7
171.1
1997 61.6
37.8 2384.3
1184.7 663.2
193.3
1998 68.8
42.7 2596.8
1278.8 730.3
222.2
1999 79 47.4 2891.1
1363.6 859.5
254.5
2000 85.8
50.3 3083.7
1421.9 978.5
280.9
2001 93.6
54
3245.5
1475.9 1024.2
304.4
很显然，医疗费用的确上涨过快。按同一口径计算，在过去13年里，我国平均每次诊疗费用上涨了10倍左右，住院花费几乎增长8倍。同期GDP增加了5.3倍，居民平均收入增加了4倍。根据《第三次国家卫生服务调查报告》，2003年城乡居民平均每次门诊医疗费用是120元，1993年为30.4元，上涨了4倍。即使根据消费者物价指数调整后，从1993年到2003年的每次门诊费用也上升了2.45倍（注：国家卫生服务调查报告所采用的门诊费是来自对病人的调查，可能与卫生统计年鉴上对医院所作的调查获得的数值不同。作者根据《中国统计年鉴2004》所作出的消费者物价指数与《国家卫生服务调查报告》所采用的数值不同，所以与它得出的结论也不一样。）。特别是在过去5年内，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.5%，而年均医疗卫生支出在城市、农村分别增长了13.5%和11.8%（注：根据1998-2003年《中国卫生统计年鉴》计算得出。）。可以看出，医疗费用的急剧上涨，远远超过了经济增长的速度，也超过了居民收入增长的速度，它必然造成许多居民看不起病，严重地影响到人民群众的健康安全。可以设想，即使有充分覆盖的医疗保障制度，医疗费用由个人支付转变为由社会统筹支付，但是它还是意味着国民收入中要有一块不断增大的比重作为医疗费用支出，按照我们现在的国情，也难以承担起如此快速上涨的医疗费用。医疗服务可能变成一个无法满足的吞噬国民收入的黑洞。
对医疗行业改革方向的反思
从上面的讨论中可以看到，“有病得不到医治”以及“有资源没人使用”这两种似乎互相矛盾的状况同时存在。而有病得不到医治的一个重要原因是由于经济原因。根据2003年《第三次国家卫生服务调查分析报告》的数据推算，因经济困难而未就诊的应有9亿多，应住院而未住院因经济原因占70.0%（注：卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年版，第37、45页。）。它表明缺乏经济能力已成为人民群众健康不安全的一个重要的原因。造成人民群众缺乏看病经济能力的一个主要原因，是医疗业市场化方向的改革。
在我们国家，医疗服务本来是一项社会公共服务。在福利国家，医疗卫生基本上也是一项提供公民的健康保障，分散疾病所带来的社会风险的公共服务。但在改革的过程当中，国家为了摆脱过于沉重的财政负担，采用了把医疗单位推向市场的改革方向，由全额拨款，改为以自收自支为主的经营单位，使医疗单位不可避免地走上追求利润最大化的道路。
特别要注意的是，当医疗业市场化以后，病人和医生之间不是一种在信息对称情况下的“公平交易”，而是在信息不对称下的“不公平交易”，医疗者作为定价者，病人只能按照这个价格来决定是购买服务，还是放弃医疗服务。这就给医疗者提供了利用信息不对称的地位，十分容易地把病人的钱掏到自己口袋中来的。医疗价格的不断提高，是在以赢利为目的的前提下，医患之间关系所必然导致的结果。
从统计数据来看，医院的收入在不断增加。从1990年到2002年，全国县属医院的平均收入从256.9万元增加到1258.6万元，地级医院的平均收入从368.5万元增加到2094.8万元，省属医院的平均收入从1918.5万元增加到18039.5万元，卫生部属医院的平均收入从3780.6万元增加到42090.7万元（注：根据1991-2003年《中国卫生统计年鉴》数据整理。），这些不同级别的医院收入在12年间的收入分别增长了4.9倍、5.68倍、9.4倍、11.1倍。医疗服务已成为汲取国民收入的强有力行业。医疗业的快速市场化正是造成这种状况的主要原因。以上只是从统计数据所反映的医院收入变化，如果把医生的“红包”收入也计算在内的话，医疗行业从整个国民收入中汲取的份额将更大。
在现代社会中，疾病是一种社会风险，应该由社会来承担。医疗服务如同人的最低食物保障一样，是保障人的生命与健康的基本条件。在任何一个追求公正的社会里，都必须作为公民的基本权利给予保障。但是，如果把医疗事业赢利化，实际上这种权利就由国家给予保障的权利，变成一种市场权利，即只有支付能力的人才能获得这种权利，它对于没有支付能力的人来说，等于自动地把看病的权利给剥夺了。
从统计数据可以看出，这些国家对医疗服务的绝对投入虽然在增加，但在整个医疗卫生支出中的比重在急剧下降。从1991-2001的10年之间，全部医疗卫生费用中财政投入由22.8%下降到了15.5%，同时社会卫生支出所占的比重也在下降，由38.4%下降到24%左右。但是居民个人的卫生支出却大幅度上升。从38.8%上升到60.5%左右。也就说，在医疗行业的市场化改革中，卫生费用负担逐渐由政府和社会支付为主转变到由居民自己承担为主。它反映出在我国作为社会风险之一的疾病风险已从由国家和社会负责为主，转变为由个人承担为主的局面。“看不起病”是缺乏经济能力的居民无法承担这种风险的表现，也是国家没有承担起应有的社会责任的表现。这种状况与以人为本为宗旨的科学发展观是背道而驰的。
解决人民群众的健康安全问题的一个基本出路是通过普及社会医疗保险。这也是国际通行的经验。目前，我国正通过扩大城镇的社会医疗保险覆盖率和重建农村的合作医疗来解决人民群众的医疗保障。但是，必须看到社会性的医疗保障是必须要靠作为公共服务的医疗行业来支持的。如果医疗行业是市场化的，即使普及了社会医疗保障，也无法使社会医疗保障成为可持续的。
以目前所推行的农村合作医疗为例，一个农民每年交纳和政府支持的医疗费用是30元，而2001年一个县属医院平均一次门诊的诊疗费用就达到58元。按照第三次国家卫生服务调查数据，2003年全国平均每人每年生病为3.86次。可以看出。一个农民一年30元的合作医疗费用甚至连一次县级医院的门诊费用都不够，更谈不上看三次病了。在目前这种高医疗价格下，即使普及了社会医疗保障，也只是把卫生负担由个人转变为由社会负担，但对于整个社会来说，仍是承担不起的。而且，即使社会能提供更大份额的医疗费用支出，在现有机制下医疗单位仍具有不断提高医疗费用的权利。越来越多的人看不起病已经表明，目前的医疗价格水平已经大大超出了居民在现行收入下可承受的水平。即使通过社会医疗保障，使居民支付医疗费用的能力提高，医疗价格水平也会不断提高，结果是整个社会不得不对医疗行业支付越来越多的国民收入。医疗行业将变成一个凭借市场化的制度安排，成为从国民收入中攫取越来越大份额的利益集团。社会在可承受的范围内确保每个公民享有基本的医疗服务，和使医疗行业取得较为满意的收入之间永远无法取得平衡。
从这个意义上来说，在中国经济增长最快，居民收入增长也最快的条件下，有那么多人看不起病，是一种极不公正的社会现象，而其根源在于我们在改革过程中把原本应属于公共服务的医疗行业市场化了。这种对公共服务和市场功能混淆的改革，结果导致了人民群众的健康安全受到损害。
根据以上分析，中国的医疗改革的道路，核心并不是扩大投入力度，而是要降低医疗费用，使在有限的资源条件下能保证人民群众基本的健康安全。这里的关键，是必须把保证人民群众的健康安全作为中国发展的基本目标之一，这也应该成为指导医疗卫生业改革的宗旨。要实现这个基本目标，国家必须承担起责任，它包括必要的投入和监管，而不能把医疗服务简单地推向市场。为适应多层次的医疗服务需求，可以有一部分医疗服务市场化，但它的主体必须是公共服务，承担保障人民健康安全的责任。同时，加快城乡医疗保障的普及，以社会化的方式分散由疾病所带来的社会风险。从医疗领域所反映的问题来看，正确地理解市场的功能，切实地树立以人为本的指导思想，贯彻科学发展观具有非常重要的现实意义。