牛兰 斌兰 张燕娥
（首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院 北京 100043）
【摘 要】目的：通过处方点评了解我院门诊患者用药的基本情况，并进行分析以促进处方合理用药。方法：随机抽取2014年3月~9月门诊处方共14 000张，进行点评。结果：平均每张处方用药品种数为2.4，平均每张处方金额为214.26元。抗菌药物使用百分率为28.4％，注射剂使用百分率为19.1％，国家基本药物占处方用药的比例为39.9％，不合理用药处方1 767张，占总处方的12.6％，主要为处方前记缺项和用法、用量不适宜。结论：严格处方点评制度，提高合理用药水平。
【关键词】处方点评；用药分析；合理用药
【中图分类号】R92 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0245-02
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》要求医院健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度。为贯彻这一规范，我院门诊药师每月对门诊处方进行点评，发现问题，合理干预，为促进合理用药提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料
回顾性随机抽取2014年3月~9月每月2000张处方（不包括精神、麻醉处方），共14000张。
1.2 方法
依据《医院处方点评管理规范》及相关资料[1]、《药品说明书》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物咨询及用药安全监测系统（大通）》，从处方书写形式、用药适宜性及超常处方三方面进行点评，其中任一项不规范即判定为不合格处方，统计汇总结果并分析。
2 结果
2.1 处方点评的结果
①平均每张处方用药品种数2.4种，符合世界卫生组织制定的标准（1．6种~2．8种）；②平均每张处方金额214.26元，国家基本药物使用率占39.9％，基本药物的特点为：安全、必需、有效、价廉。基本药物政策的正确实施是促进合理用药水平和控制药费增长的有力手段[2]；③抗菌药物处方为3 976张，比例为28.4％，超出卫生部抗菌药物专项整治低于处方比例20%的要求，多数医生的求妥心理，过分依赖抗菌药物而忽略人体自身免疫，对细菌耐药性和药品不良反应未引起重视，造成抗生素滥用；④注射剂处方2 674张，比例为19.1％，高于中国医院管理协会10％左右的调查结果，与发达国家(4％以下)比相差更大。注射剂的使用率高低是合理用药的关键指标，尤其是静脉注射的应用[3]。静脉注射虽起效迅速、疗效可靠，但其渗透压、药物微粒等诱发不良反应远多于口服药物，应严控使用率。
2.2 不合格处方分析
此次点评中，不合理处方1767张，占抽查处方的12.6％。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，祥见表1、表2、表3。
表1 不规范处方分类统计表
3 典型问题分析
3.1不规范处方
①处方前记、正文、后记缺项：表现为未填写费别、临床诊断、婴幼儿未写日、月龄、医生无手写签名或签名潦草，无法辨认。特别是处方前记是患者信息的重要部分，此处缺项则无法追溯患者的用药情况。
②临床诊断书写不全：如扁桃体发炎缩写成‘扁炎’、慢性支气管炎缩写成‘慢支’炎等。临床诊断是医生对病因做出分类鉴别，以此为制定治疗方案的途径，除特殊情况外，应详细临床诊断，尊重患者对药品使用的知情权。
③用法、用量不清楚：如使用“自用”等含糊字句。
④门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。
3.2用药不适宜处方
①用法、用量不适宜
单次用量不适宜：⑴如儿科使用注射用头孢唑肟等，单次用量超说明书根据儿童体重计算的用量，儿童药物代动力学特点蛋白比例低，药物游离型增加，血脑屏障差，易进入中枢神经系统，且儿童酶系统、泌尿系统发育不成熟，肾血流量和肾小球滤过率低，超剂量使用导致药物在体内蓄积，加重不良反应；⑵中药注射液如醒脑静一次给药40 ml,而说明书提示一次10 ml~20 ml，使用量超标。部分医师对中药注射液的不良反应重视度不够，认为其发生较轻，即使发生后只需停药不做特殊处理病人就能恢复。中药注射液成分复杂，过敏反应物质不确定，为确保用药安全不能随意增加用药剂量。
用药频次不适宜：如注射用克林霉素经常为日1.2 g一次，克林霉素、青霉素、典型的头孢菌素及多数的非典型β-内酰胺类属时间依赖性药物，此类抗生素一般3-4个半衰期给药1次，日用药总量宜分3次~4次给药，药效动力学特征决定了小剂量均匀分次给药，甚至持续给药是时间依赖性抗生素的最佳给药方案。
用药时间不适宜：氟哌噻吨美利曲辛（黛力新)睡前服用，黛力新是由两种成分组成：氟哌噻吨小剂量具有抗焦虑、抗抑郁作用，美利曲辛低剂量时具有兴奋特性，此药应在早上或中午服用， 临睡前服用会更加影响神经衰弱和抑郁症患者的睡眠[4]。
选用溶剂不当: 如泮托拉唑选用葡萄糖注射液作溶剂，说明书规定临用前将10 ml专用溶剂注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100 ml中稀释后供静脉滴注，禁止用其它溶剂溶解和稀释。溶剂使用不当会使药物的理化性质发生变化，应注意正确选用溶剂或稀释液[5]。
②适应证不适宜：处方仅开埃索美拉唑镁肠溶片，埃索美拉唑镁为质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌，而“右胸部不适”的诊断明显不宜。
③联合用药不适宜：⑴口腔科诊断间隙感染，开克林霉素注射液和甲硝唑注射液，两者都有抗厌氧菌作用，克林霉素用于革兰氏阳性菌引起的感染及厌氧菌感染 ，没必要联用甲硝唑；⑵诊断丹毒，用头孢地尼片和阿奇霉素片，丹毒致病菌为溶血性链球菌，用一种药即可。
④遴选药物不适宜：⑴诊断急性乳腺炎用异帕米星注射液，乳腺炎病原体为金黄色葡萄球菌、A群β-溶血链球菌、消化链球菌、普氏菌属，异帕米星对以上细菌作用弱或无作用，且其在乳腺分布浓度低。应选用敏感且副作用小的抗生素，如可静脉滴注大剂量青霉素或苯唑西林钠，青霉素过敏者选用克林霉素或红霉素[6]；⑵诊断为头外伤、头部异物、脑挫裂伤、开放颅脑外伤等，用注射用头孢米诺。对于外伤主要病原体金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，头孢米诺抗菌谱为革兰氏阴性菌及厌氧菌，不能覆盖致病菌，且不易透过血脑屏障，宜选用头孢呋辛、头孢曲松或克林霉素等。
⑤配伍禁忌与不良相互作用：⑴注射用盐酸氨溴索（PH5.0）与头孢西丁钠（PH大于6.3）合开，因其PH值增加导致其产生游离碱沉淀。可用生理盐水或其他药物间隔输注，避免造成不良后果[7]；⑵乙酰半胱氨酸与头孢地尼合用，乙酰半胱氨酸与青霉素、头孢菌素、四环素等联用时，能降低其药效，必要时应间隔4小时交替使用；⑶如克拉霉素与辛伐他汀合开，克拉霉素为细胞色素P450 3A4酶强抑制剂，抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，增加横纹肌溶解风险。
3.3超常处方
①无适应证用药：⑴上呼吸道感染选用抗菌药，上呼吸道感染多由病毒引起，治疗原则首选对症治疗，包括充分休息、补水退热、减轻卡他症状等。除非有明确的细菌感染病灶如化脓性扁桃腺炎、中耳炎等外，一般不选抗菌药[8]；⑵“待查”等模糊词汇，使临床诊断未能反映用药充足的理由。
②同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物：如酚麻美敏胶囊与复方磷酸可待因溶液合开，酚麻美敏胶囊每粒含马来酸氯苯那敏1mg，每10ml复方磷酸可待因溶液含马来酸溴苯那敏4mg。氯苯那敏和溴苯那敏为药理作用相同的抗组胺药，抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢作用可导致嗜睡、疲劳等，抗胆碱作用可致口干，使痰干粘度增加、不易咳出，两药合用增加不良反应风险。
③超说明书用药：如处方开硝苯地平片治疗先兆早产，虽然有相关指南，但其不良反应有母体血压下降，心悸、胎盘屏障血流减少、胎心率减慢等，用药中需密切注意妊娠期妇女心率及血压变化。只有因医疗创新确需扩展药品使用规定的住院患者，报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书后方可用药，门诊患者不得超适应症用药。
4 讨论
处方点评作为了解临床用药水平的重要手段，能有效剖析临床用药是否合理并及时发现存在的问题，合理干预，对促进医院的合理用药有重要的意义[9]。 本次点评， 我院处方合格率较低，其处方书写形式及用法用量不合理占绝大部分。临床医师应提高自身的业务，加强对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等的掌握；药师提高“严把处方关”的意识，严格执行处方“四查十对”审核制度[10]。有发现问题解决问题，与患者、医师沟通的技巧和能力，不断学习提高临床思维能力。
点评发现抗菌药物的使用率高，建议加强对临床医生合理使用抗菌药物的培训，把抗菌药物的专项治理工作作为医院的一个常态化工作，不断规范抗菌药物临床应用管理[11]，提高合理用药的水平。
参考文献：
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[11]缪苗苗，王惠霞.抗菌药物专项整治前后我院门诊抗菌药物应用分析[J].中国药房，2015,26(2):150.
论文作者:牛兰,斌兰,张燕娥
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/14
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