江苏大学附属武进医院心内科20病区 江苏常州 213000
关键词：CCU；一级护理表格；临床应用
2014年3月，随着我院电子病历的应用，患者的大量信息储存于电脑，护士翻阅病历夹的几率较之前明显减少；同时，随着CCU床位的扩展，患者人数的增多，患者更新频率的加快，加上我科CCU护理队伍的年轻化，年轻护士对一级护理患者的病情掌握不尽人意。为了提高护理质量，减少差错，我科设计了一级护理表格，现介绍如下。
一、一级护理表格的设计（见表1）
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二、一级护理表格的组成及特点
1．一级护理表格属于非归档文件，夹于病床床尾，主要包括以下内容：（1）病人一般情况：床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院原因、既往史。（2）常见评分：自理能力评分、压疮、跌倒、坠床及管道滑脱危险因素评分。（3）实验室及其他检查结果：电解质、心肌酶、肾功能、血糖、血脂、血常规、血气分析、N末端利钠肽前体、心脏彩超、全胸片、CT等。（4）常用药物：抗血小板聚集药物（拜阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、替罗非班）、抗凝药（华法林、低分子肝素）、地高辛、硝酸酯类药物、降压药、利尿剂、镇静剂、降糖药、胰岛素、抗生素及抗心律失常药物等。（5）护理问题：包括现存的和潜在的，需要每班重点关注的问题。
2．表格特点：在设计一级护理表格时，我们既要考虑一级护理“九知道”的内容：床号、姓名、年龄、诊断、病情、治疗、护理、心理、饮食，又要充分体现专科护理的特色，还要便于护士阅读掌握。“九知道”中的“心理”这一项，如患者有异常，可一并放入“护理问题”中，没有单独列出；“饮食”这一项，因为床头卡上有专门的饮食卡片，所以也没列入一级护理表格。CCU患者的病情重、老年人居多，“四防”问题：防压疮、防跌倒、防坠床及防管道滑脱应受到重视，同时患者的自理能力也不同程度地受到了限制。针对这些问题我们都应科学合理地评分，根据分值采取相应的护理措施。实验室及其他检查一栏主要包括心内科常见检查，如有补充，如肝功能异常，大便隐血试验阳性可在“其他”栏内填写。常用药物一栏内入选药物主要考虑药物的副作用，需要护士观察的、应告知患者的内容等多方面来综合考虑。护理问题一栏中只需填写护理问题，不需要详细的护理措施。
三、一级护理表格的填写要求
诊断如果是急性ST段抬高型心肌梗死，应注明具体部位。入院原因填写患者主诉，同时在主诉后面记录入院时间。常见评分一栏内和护理问题日班由床位护士填写，床位护士属于年轻护士范畴的，再由组长审核；中夜班由年资较高的护士填写，如有病情变化，评分和护理问题则应重新评估填写。实验室及其他检查由每班当班护士填写，除电解质及心脏彩超EF外，其余检查项目只需填写阳性结果及报告时间。电解质如果处于正常范围，血钾值也应每次填写。血清心肌坏死标志物只需填写升高的CK、CK-MB、cTn，血常规中一般只需填写异常的白细胞、血红蛋白、血小板计数等，血气分析中只需填写异常的PH值、PaCO2、PaO2、AB及SB等，并动态记录。上述检查项目已做但结果正常不需填写的，则在相应的项目后面打“√”。当班护士应根据相应检查的异常结果及时调整护理措施及加强宣教。患者所用药物在用药的相应栏内打“√”，抗心律失常药物填写具体药名，抗生素除写药名外，还应在抗菌谱栏内打“√”，便于落实预防二重感染的护理措施。
四、体会
一级护理表格的应用，使护士对患者的病情掌握和观察有重点，每班交接有重点，尤其提高了年轻护士的护理质量，减少护理差错，同时，床位护士能够根据此表格的信息比较集中地、有针对性地对某一患者进行健康宣教，密切了护患关系，符合2010年卫生部办公厅颁布的《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》精神[1]，也提高了患者及医生对护理工作的满意度。
参考文献：
[1]卫生部办公厅.《关于加强医院临床护理工作的通知》.2010-01-19.
论文作者:汤慧红,钱亿超,张秋薇,朱美华
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/17
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