【摘要】目的: 探讨131-I治疗GD伴颈部血管杂音的最佳治疗剂量。方法:对57例GD伴颈部血管杂音患者行不同131-I剂量治疗，并进行治疗后2年回顾、观察、统计、分析。结果: 28例颈部血管杂音伴GD，采用经典剂量，即每克甲状腺组织给予2.96-4.44MBq（以下用实验组80-120 uCi/g表示），治疗效果较差，29例颈部血管杂音伴GD采用5.92MBq-7.4MBq（以下用对照组160-200 uCi/g表示）治疗效果较好。对照组甲低发生率略高于实验组，但无统计学意义。结论：颈部血管杂音伴GD患者采用160-200 uCi/g治疗效果好,不仅有助于高代谢症状及体征的迅速控制，而且可提高治愈率，减轻患者经济负担。
【关键词】颈部血管杂音伴GD； 131-I治疗；最佳剂量
放射性131-I治疗GD是核医学的传统优势项目之一，已有70余年历史，数以百万计的GD患者采用此方法，治愈了GD。对于GD伴颈部血管杂音，采用经典的治疗剂量，每克甲状腺组织给予80-120 uCi/g，对颈部血管杂音伴GD治疗效果较差，基本都需要第二次、甚至第三次的131-I治疗，美国核医学医师治疗GD给予131-I剂量较大，往往儿童GD患者都采用160-200 uCi/g的剂量，绝大多数GD一次治愈，但是，甲低发生率也较高，我们将57例成人GD伴颈部血管杂音患者，随机分为实验组、对照组，分别采用80-120 uCi/g与160-200 uCi/g的治疗剂量治疗，并进行治疗后2年的跟踪观察、治疗、统计、分析。现介绍如下：
资料与方法
1．临床资料
2007年3月~2012年6月，颈部血管杂音伴GD在我科行131-I治疗病人57例，年龄21-69岁。男9例，女48例。其中门诊患者34人，住院患者23例。
2．治疗方法
2.1 所有颈部血管杂音伴GD患者，均行甲状腺功能FT3、FT4、TT3、TT4、TSH 、TG-Ab 、TPO-Ab、甲状腺摄131-I试验及甲状腺显像（或甲状腺彩超）检查，根据患者症状、体征及实验室检查结果，心电图、血常规及肝肾功检查均无131-I治疗禁忌症，随机分为两组，其中，抗甲状腺药物治疗后39例，未经任何治疗者18例;抗甲状腺药物治疗后，甲状腺中度肿大31例，重度肿大者8例;18例未经任何治疗者中，甲状腺中度肿大11例，重度肿大者7例，并剔除2例由心脏瓣膜疾病传导的颈部血管杂音患者。
2.2 颈部血管杂音伴GD患者共57例，其中试验组28例，均给予80-120 uCi/g的经典治疗剂量，对照组29例，采用160-200 uCi/g治疗剂量。两组患者均采用口服131-I，分别在80~120 uCi/g与160-200 uCi/g的基础上，根据患者症状、体征、治疗史及检查结果，由两位核医学副主任医师共同计算剂量，并做出适当调整，告知患者治疗方案、注意事项，并签署之情同意书。所有GD患者治疗后复查时间为：口服131-I治疗后7~9周、15~17周，23~25周，51~53周，107~109周，所有一次治愈、两次及三次治愈者，复查时间基本相同，都是从口服131-I治疗后开始计算。复查内容主要为患者症状、体征及甲功，必要时加查血常规、肝功、心电图、甲状腺彩超及甲状腺核素显像等项目。
2.3 全部GD患者均伴颈部血管杂音，其中26例患者为GD伴双侧颈部血管杂音，31例患者为GD伴单侧颈部血管杂音。双侧血管杂音患者男5例，女21例，单侧血管杂音男6例，女25例。其中，甲状腺右叶上极闻及杂音43处，右叶下极14处，甲状腺左叶上极杂音37处，左叶下极11处。血管杂音I级47例，血管杂音II级10例。其中试验组I级杂音23例，II级杂音5例；对照组I级杂音24例，II级杂音5例。
2.4 口服给药后，患者在我院门诊观察半小时左右再离开，瞩患者勿挤压甲状腺，半年内应尽量禁碘或低碘饮食，如伴随其他疾病，如房颤或糖尿病者，继续服用相应药物进行治疗。
2.5 再次碘131-I治疗，对无效或缓解的患者，经6-12月时间观察未能痊愈者视情况，进行第2次131-I治疗，方法同前，对于经2次131-I治疗，仍未痊愈者视病情，服131-I后经6-12月时间确定是否行第3次131-I治疗
2.6 并发症防治 对于1例心律失常症状严重的患者，131-I治疗前，先使用抗甲状腺药物6周，甲亢心症状控制后再进行131-I治疗。131-I治疗前后，嘱咐患者注意休息，避免精神刺激和过度劳累，预防感冒，当出现甲亢危象和呼吸困难征兆时，嘱患者及时就近就诊，服用131-I后，未发现有明显喉头水肿等不适，无服用强的松片等药物对症处理患者。
3 结果
3.1 临床随访结果
评价标准：治愈：随访半年以上，高代谢症状级体征完全消失，血清FT3、FT4、TT3、TT4恢复正常；好转：高代谢症状部分减轻，体征部分消失，FT3、FT4、TT3、TT4明显减低，但未将至正常水平；无效：患者的症状及体征均无改善或反而加重，FT3、FT4、TT3、TT4无明显减低；复发：131-I治疗后的患者，已达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，血清甲状腺激素水平再次升高；甲低：131-I治疗后的患者出现甲低的症状和体征，血清甲状腺素水平低于正常，TSH高于正常。
治疗结果：试验组28例，一次治愈2例，6-12月后二次治愈13例，6-12月后行第三次131-I治疗者13例；第一次治疗后甲低2例，第二次治疗后甲低3例，第三次治疗后甲低2例。对照组29例，一次治愈25例，二次治愈4例，2年后甲低8例。血管杂音：试验组与对照组血管杂音消失基本相同，甲低发生率对照组略高于实验组，但无统计学意义。结果见表1
表1 颈部血管杂音伴GD采用不同剂量131I治疗结果比较
4讨论
放射性131-I治疗GD是核医学的传统优势项目之一，已有70余年历史，许多GD患者采用此方法后，治愈了GD。放射性131-I治疗GD，空腹口服131-I剂量计算公式：131-I 剂量 (Bq)= 甲状腺重量 (g)×（70～ 100）(?C i/g ) ／最高摄131-I率 (％ ) [1]，对GD控制效果较好，只有个别患者需要2-3次以上的131-I治疗。美国核医学医师治疗GD给予131-I剂量较大，往往儿童GD患者都采用160-200 uCi/g的剂量[2] ，绝大多数GD一次治愈，但是，甲低发生率也较高。血管杂音伴GD是高代谢导致的心血管受损的体征[3]，我们对血管杂音伴GD患者采用160-200 uCi/g治疗剂量，从表一可以看出：这部分患者，效果很好。临床实践中，对重度甲状腺肿的GD患者，如每克甲状腺组织给予70-120 uCi/g的剂量，治愈率较低，主要原因是131-I用量相对不足，因此，赵永胜等加大了对重度甲状腺肿的GD患者每克组织的实际用量，为3.70-5.55MBq/g（100-150 uCi），从而获得了较高的临床治愈率 [4]，但是，血管杂音伴GD的患者，如采用3.70-5.55MBq/g（100-150 uCi）的剂量，多数患者也不会一次治愈，第二，核医学科同行不应惧怕甲低，尤其是GD伴有肝功异常、白细胞减少、心律失常、颈部血管杂音及其他较严重的疾病时，迅速控制高代谢引起的各种严重症状，是当务之急，甲低实际是GD的发展趋势和转归，是治愈的具体表现。第三，按70-120 uCi/g[5]计算，即便把需要增加剂量也计算在内，即根据患者症状、体征、病史、治疗经过及检查结果等，适当增加诊疗剂量，对颈部血管杂音伴GD患者的治疗剂量，一般也不会给到每克甲状腺组织160-200 uCi。第四，过去我们治疗的GD患者，有一部分GD需要行两、三次的131-I治疗，这部分患者是否属于GD伴颈部血管杂音患者呢？因此，我们认为，放射性131-I治疗GD时，核医学科的同行是否应该进行颈部听诊，看看是否属于GD伴颈部血管杂音，如果伴颈部血管杂音GD患者的治疗剂量，最好采用160-200 uCi/g，然后，再根据患者症状、体征、病史、治疗史及检查结果等，适当调整治疗剂量。因本文统计的GD伴颈部血管杂音患者数量有限，不论试验组还是对照组，患者数量均较少，以后继续观察统计131-I治疗颈部血管杂音伴GD患者的资料，不断总结完善。
5．总结
综上所述，我们在此，抛砖引玉，对于GD伴颈部血管杂音患者，核医学医师应该采用多大的治疗剂量，以尽快控制患者高代谢症状,提高治愈率，减轻患者经济、身体及生活负担，希望得到广大同行的积极指正和帮助。
参考文献：
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[3]李军民、卢潘霞 甲状腺机能亢进心脏病168例分析 [J]. 中国无证学杂志，2008，1(8)：148-149.
[4]赵永胜, 赵丛雯, 黄铁军. 碘131治疗重度甲状腺肿伴机能亢进症38例临床观察[J]. 第一军医大学学报, 2004, (24): 591-593
[5]匡安仁 临床诊疗指南 核医学分册[M].北京：人民卫生出版社，2010.5
作者简介：
郑红宾，男，1967年12月25日出生，籍贯:河南安阳，硕士学位，核医学博士学位在读，副主任医师，主要从事核医学诊断、治疗工作，单位：江西省九江市第一人民医院。
论文作者:郑红宾
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
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