夏政江
常德市西湖区人民医院 湖南常德 415921
【摘 要】目的：探讨腹腔镜手术治疗腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎的可行性及手术经验。方法：回顾性分析我院2015年1月~2015年12月期间收治的54例腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎患者的临床资料。结果：54例患者中，52例患者完成腹腔镜胆总管取石引流术，2例患者中转开腹，中转率为3.70%。5例重症胰腺炎患者给予保守治疗后效果不明显，后采取胆管探查的同时采取包膜切开减压灌洗引流术。其余轻型胰腺炎患者，均给予对症治疗，当酶学指标正常、腹痛症状缓解后采取腹腔镜胆总管取石引流术。术后三个月进行随访，无一例发生肠漏、假性囊肿、胰腺囊肿等并发症。结论：腹腔镜手术治疗腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎安全、可靠，应根据患者自身病情选择合适的手术时机和方法。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术，胆管结石，胰腺炎，腹腔镜手术
[Abstract] objective：to study the recurrence after laparoscopic surgery in the treatment of laparoscopic cholecystectomy bile duct stone with the feasibility of acute pancreatitis and operation experience. Methods：a retrospective analysis of our hospital from January 2015 to December 2015，admitted during the period of 54 cases of recurrence after laparoscopic cholecystectomy bile duct stone with the clinical data of acute pancreatitis patients. Results：54 cases of patients，52 patients completed the stones of laparoscopic common bile duct drainage，2 cases with transfer laparotomy，transfer rate was 3.70%. 5 cases of severe acute pancreatitis patients after conservative treatment effect is not obvious，after bile duct exploration to capsular incision decompression lavage drainage at the same time. The rest light pancreatitis patients were given symptomatic treatment，when enzymology indexes after normal，abdominal pain symptoms to the stones of laparoscopic common bile duct drainage. After three months of follow-up，none of the bowel complications such as leakage，pseudocyst，pancreatic cyst. Conclusion：laparoscopic treatment of recurrence after laparoscopic cholecystectomy bile duct stone with pancreatitis safe，reliable，should be based on the patient's own condition to choose the appropriate operation time and method.
[Key words] laparoscopic cholecystectomy bile duct calculi，pancreatitis，laparoscopic surgery
胆囊切除术后再发胆管结石是临床上的多发病，且多合并胰腺炎。该病若在短期未进行有效治疗，会对患者的生命构成威胁。手术治疗是目前临床上治疗胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎的主要方法。传统的治疗方法采用开腹手术，但是开腹手术具有手术时间长、创伤大、恢复慢等缺点[1]。近年来的临床实践表明，采用腹腔镜手术治疗腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎具有较好的临床效果，本研究为证实腹腔镜手术的有效性，对我院2015年1月~2015年12月期间收治的54例腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎患者行回顾性研究，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
纳入病例为我院于2015年1月~2015年12月期间收治的54例腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎患者，其中男29例，女25例，年龄31~79岁，平均（46.88±5.34）岁，所有患者在入院时均存在中上腹胀痛，且伴有不同程度的恶心呕吐，均经腹部CT符合急性胰腺炎的影像学改变，经B超和磁共振证实胆总管下端结石伴有不同程度的扩张。
1.2 方法
腹腔镜胆总管取石引流术：患者取平卧位，全麻后取头高脚低左侧卧位。根据原切口确定脐部切口位置，若原切口在脐上缘，则取下缘切口，反之则取上缘切口。然后将腹腔镜置入，在直视条件下于肋缘下3cm、右侧锁骨中线、剑突下3cm建立操作孔。利用腹腔镜观察腹腔内粘连情况、有无腹腔积液、网膜钙化灶位置和范围，分离胆囊粘连组织，充分暴露胆总管后，纵行切开，取净结石，在取石完毕后进行冲洗并置入“T”管。 。
腹腔镜包膜切开减压灌洗引流术：对于重症胰腺炎患者，做切口于左锁骨中线左肋缘下3cm处，在胆总管处理完后，患者改平卧位。沿横结肠上缘将胃结肠韧带切开，充分显露胰腺后，将胰腺表面被膜切开，除去坏死组织，用生理盐水冲洗。在吸完腹腔内液体后，于胰腺前方放置三通引流管，于小网膜囊内、肝下缘放置乳胶引流管。患者在术后接低负压的吸引瓶。
2.结果
本研究中54例患者中52例患者完成腹腔镜胆总管取石引流术，2例患者中转开腹，中转率为3.70%。54例患者中5例患者为合并重症胰腺炎，给予保守治疗后效果不明显，后采取胆管探查，同时采取包膜切开减压灌洗引流术。其余患者均为合并轻型胰腺炎，均给予对症治疗，当酶学指标正常、腹痛症状缓解后采取腹腔镜胆总管取石引流术。5例合并重症胰腺炎患者在术后15~20d出院，其余患者于术后4~6d出院。术后三个月进行随访，无一例发生肠漏、假性囊肿、胰腺囊肿等并发症。
3.讨论
对于开腹胆囊切除术，一般胆囊炎症较为严重且术中出血量较大，因此，再次进行腹腔镜胆道手术较为困难。而在腹腔镜胆囊切除术后，术后患者腹腔粘连较轻，保证了再次进行腹腔镜胆道手术的可行性。腹腔镜手术治疗腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎以其创伤小、手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点逐步得到临床上认可。在腹腔镜下，能对患者腹腔内情况进行直接观察，更为直接、有效[2]。
在本研究中，对我院54例腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎患者采取腹腔镜手术治疗，有52例患者完成腹腔镜治疗手术，成功率为96.30%，有2例患者因腹腔粘连较严重而中转开腹。对此有如下体会：①在胆囊切除术后，患者肝下缘与十二指肠、网膜之间的粘连较为疏松，沿肝下缘向胆囊粘连处解剖易显露胆总管，但有些患者胆囊切除后的粘连致使胆总管的位置发生一定的改变，辨别较困难，必要时可在切开胆管前先进行胆管穿刺确认。②腹腔镜胆囊切除术后，虽然腹腔内的粘连较轻，但在选择切口位置时应注意尽量不在原切口在同一位置。在术中观察发现原切口处均与肠系膜或大网膜组织相粘连，且粘连范围多在切口处，因此，在切口选择上尽量不与原切口在同一位置以减少对粘连组织的损伤[3]，其余切口在腹腔镜直视下建立，也尽量减少对粘连组织损伤。③对于重症胰腺炎患者行腹腔镜包膜切开减压灌洗引流术的主要目的是通畅和引流，将三腔套管放置于胰包膜切开处，有效避免因单腔管堵塞而造成的引流不畅。由于重症坏死组织和正常组织的边界较难区分，盲目清除坏死组织易造成多种并发症[4]，术中见胰腺坏死组织，仅用吸引器刮吸。④胆囊切除术后再发胆管结石多合并胰腺炎，有关研究表明，小结石是造成炎性水肿、十二指肠损伤、狭窄，也是急性胰腺炎的主要原因。因此，如果过分强调取净结石，则会造成手术器械对胆管壁的反复摩擦，加重损伤和水肿。不仅延长了手术的时间，而且加重了损伤，不利于患者胰腺炎的恢复[5]。在本次研究中，所有患者均采取取石钳取石，未使用胆道镜探查取石。
对于胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎患者手术时机的选择，合并胰腺炎较轻的患者灵活性较强，胰腺本身无需外科进行治疗或者与胆管内的细小结石有关。结合本次研究的病例，对于合并轻症胰腺炎患者，应先以保守治疗为主，等到病情得到有效控制再进行胆道手术较为安全和有效。对于合并重症胰腺炎患者，应积极对症治疗，当发生急性弥漫性腹膜炎和腹腔内存在积液时应积极采取手术治疗。
综上所述，腹腔镜手术治疗腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎具有安全、可靠等优点，应根据患者自身病情选择合适的手术时机和方法。
参考文献：
[1] 姜世涛，龚仁华，孙登群，等.腹腔镜手术治疗腹腔镜胆囊切除术后再发胆管结石合并胰腺炎的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2014，11（4）：295-297.
[2] 孟晓林.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石并急性胰腺炎疗效观察[J].河南外科学杂志，2014，20（5）：95-96.
[3] 王召华，项和平.胆囊结石并发胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术的临床疗效分析[J].肝胆外科杂志，2014，22（6）：417-419.
[4] 包文中，孟翔凌，李良，等.胆囊结石合并急性胰腺炎患者早期腹腔镜胆囊切除术的临床疗效[J].中华肝胆外科杂志，2014，20（2）：22-23.
[5] 何金泉. 早期腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并急性胰腺炎的临床疗效观察[J]. 当代医学，2015，10（26）：30-31.
论文作者:夏政江
论文发表刊物:《航空军医》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/21
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