朱焕林 （辽宁省鞍山市长大医院 114007）
【摘要】目的 探讨产后出血的原因和积极的护理措施对减少产后出血的影响。方法 选择2012年8月-2013年8月，预见产后出血的高危产妇129例，分析引起产后出血的原因，随机分为护理组和对照组，对照组常规护理，护理组加强护理，比较两组产后出血率。结果 妊娠期有严重的合并症、多次流产史、精神因素、分娩史、凝血功能障碍、双胎、巨大儿、产时宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤的等因素都可能引起产后出血。护理组产后出血率22.37%，对照组产后出血率41.51%，两组差异有统计学意义。加强计划生育宣传，加强妊娠期保健及积极控制合并症，产时注重用力指导和协助胎儿、胎盘娩出，可以减少产后出血发生。结论 对产后出血高产妇高度重视，规范产前检查和助产方式，可有效降低产后出血发生率。
【关键词】产后出血 原因 护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0274-01
经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheters,PICC)是一种是由外周静脉（贵要静脉 肘正中静脉 头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉置管技术。适用于长期静脉输液，肿瘤化疗，肠道外营养及危重症患者抢救等诸多护理领域。PICC有其优点，但亦存在并发症和危险。近年来，随着PICC的广泛使用，对其并发症防治也积累了许多经验，本文就此综述如下。
1 静脉炎
静脉炎是PICC最常见并发症之一。早期通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关。研究发现，静脉炎的发生与PICC导管选择是否合适，导管尖端位置放置是否准确，导管在体外部分固定是否牢固，病人凝血状况及体质有关。一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高手臂，局部热敷或硫酸镁湿敷，避免剧烈活动，也可理疗。若处理后2-3d症状不缓解或加重，应立即拔管。
静脉炎的预防：
1.1 严格无菌操作，消毒时消毒剂不宜过多，待干后再行穿刺，否则消毒剂可沿穿刺部位侵入血管引起化学性静脉炎。
1.2首选贵要静脉，送管时动作轻柔，减轻对血管内皮的机械性损伤。
1.3在输液流速允许的情况下，应尽量选择细小孔径的PICC导管为佳。因为硅胶细孔径PICC导管是一种极柔软的高弹性亲水性导管，对血管壁和周围组织损伤小，静脉炎的发生率较低。
1.4 加强置管后的护理。严格消毒，加强换药，疑有感染及时做细菌培养。
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2 导管堵塞
导管堵塞是并发症中发生率最高的。原因可分为两类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者是由于血液返流，在管腔内形成血凝块或血栓所致；后者例如导管扭曲打折，体位压迫，药物结晶沉积，异物颗粒堵塞等。如发现输液速度变慢，冲管时阻力加大常表明导管有堵塞。
导管堵塞后首先检查导管是否打折及病人体位。导管扭曲打折一般堵塞部位在导管体外段，经仔细检查便可发现。血栓形成堵塞导管通常发生于导管体内末端，因血液返流形成血栓堵塞导管，此时可采用肝素或尿激酶溶解血栓。
导管堵塞的预防。
2.1正确合理地利用导管。PICC的导管官腔狭窄，直径0.3-0.6mm，易形成血栓，故不宜经导管输血,抽血。
2.2尽量应用输液泵输注，防止血液倒流。
2.3正确的冲管封管。防止血液在导管内凝聚，用肝素液冲管。
3 静脉血栓形成
静脉血栓形成可发生在浅静脉或深静脉。置管时间越长，发生率越高。在临床上应当尽可能选用细的导管。
4 导管移位或脱出
导管移位是指导管位置移动0.5cm以上，但功能没有丧失，而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用。其原因有固定不当，活动过度，胸腔压力改变等。固定不当是这一并发症的主要原因。因此导管置入后或每次换药后都应妥善固定。
5 导管异位
导管异位也是PICC的常见问题，主要与血管变异，病人体位不当，经头静脉穿刺及有纵膈肿块有关。导管一般异位至颈内静脉，腋静脉或右心房，以颈内静脉最常见。导管异位的危害在于可明显增加PICC并发症的发生率。另外，尚可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液，房颤等。
为减少导管异位的发生，经上肢静脉，尤其是头静脉穿刺时，应注意当导管到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。如导管异位距离短，因导管非常柔软，有时可自行复位。如异位距离较长，可将导管退拔5-7cm，此时细软导管尖端可随回心血流入上腔静脉。
6 导管断裂
导管断裂有体外部分断裂和体内部分断裂两种情况。其原因有插管时的因素和置管后护理不当。前者如撤导丝时损伤导管，送管时镊子损伤导管等，后者主要有高压注射冲管，不正确的固定或换药不当。导管体外部分断裂可进行修复，严重者拔管。体内部分断裂应立即处理，先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。
7 导管相关感染
PICC导管相关感染主要有3种类型:局部感染,隧道感染和导管相关的血流感染(CR-BSI)。局部感染是指导管入口处红肿硬结,流脓，范围在2cm以内；隧道感染是指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm;CR-BSI定义的标准是全身感染症状,无其他明显感染来源。
导管相关感染的主要预防措施包括：重视手卫生，严格进行皮肤消毒，合理选择导管的型号、穿刺部位及敷料，按时更换给药设备、输液接头和静脉输注液体，由经过培训的护理人员进行置管和维护等。
认为经过专业培训的护理人员通过规范PICC置管和维护过程中各环节的护理行为，严格遵守操作流程及无菌技术，能够有效预防导管相关性感染的发生，延长PICC导管留置时间，减轻患者痛苦。
8 导管拔除困难
常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附，情绪变化所致的血管痉挛，静脉炎，静脉血栓形成，感染，导管处软组织肿胀等。拔管遇到阻力时，不可强行拔管，否则易引起导管断裂。因血管痉挛不会持续太久，拔管困难时可稍后再拔。对静脉部位进行15-20min的热敷亦有利于导管的拔出。如果2次拔管仍有阻力，则先将导管固定好，12-24h后再尝试拔管。
在使用PICC的过程中，应密切观察，及时发现并发症，及早采取措施，近可能减少病人的痛苦。
参考文献
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[2]王春妹. 护理操作对PICC置管后并发症的影响.护理研究, 2004,18（6B）:1 099.
[3]周秀华,张静. 急危重症护理学第二版.人民卫生出版社, 2005.195-196.
论文作者:朱焕林
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-10
标签：导管论文; 静脉论文; 产后论文; 静脉炎论文; 并发症论文; 血栓论文; 血管论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;