前言多普勒超声具有经济价廉、检查无创、操作简便、重复性强等优势，现已成为诊断前置胎盘的首选影像学检查方法，但由于超声容易受到肠气、羊水量、胎盘位置以及孕妇肥胖程度等因素的影响，对前置胎盘伴发胎盘植入特别是位于子宫后壁的胎盘植入的诊断有一定局限性[1]。磁共振检查具有软组织分辨率高，能够多方位、多序列快速成像，且不受肠气、骨骼、胎盘位置影响等技术优势，是目前较新发展的产
前检查技术，可为诊断前置胎盘提供更多有价值的信息。本文旨在探讨磁共振成像对前置胎盘并发胎盘植入超声诊断的补充应用，结合临床手术诊断(虽然病理检查被认为是胎盘植入的分型金标准，但在临床实际工作中，术中观察和诊断更具诊断价值[4]),发现磁共振临床应用价值，更好地为产前评估手术风险和确定手术方案做准备。1 资料与方法1.1 临床资料选择2017年2月-2019年2月在我院经剖宫产术和病理检查确诊的30例前置胎盘并发胎盘植入孕妇，其中6例有病理检查，与术中诊断相符。年龄24-38岁，平均（30±4.2）岁，孕周32-39周，平均（34±3.6）周。30例均为单胎妊娠，其中24例为头位，4 例为横位，2例为臀位。 终止妊娠孕周为孕32-39周，平均35±3.2周。 其中 19 例有剖宫产史，距前一次剖宫产术时间为2.5-7年， 平均为3±1.8年。 以上病例入院时有18例表现为无痛性阴道少量流血，5例表现为阴道中量流血伴腹痛，7例无阴道流血且无腹痛。 入院时均经门诊B超诊断为前置胎盘或伴胎盘植入，B超检查因胎位、羊水量和孕妇肥胖等原因导致胎盘下段显示欠清，无法明确前置胎盘有无植入或植入深浅，需行MRI做进一步确诊。1.2 仪器与方法采用 GE Signa HDX 1.5T 超导型磁共振扫描仪和8通道体部表面线圈，线圈中心对准耻骨联合上缘与子宫底连线中点，在子宫上下缘垫以海绵垫使线圈放置在同一水平，孕妇采取足先进，仰卧位或左侧卧位进入磁体中心，以孕妇舒适度为主。采用单次激发快速自旋回波（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）序列和快速稳态进动采集（Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition，FIESTA）序列对孕妇全子宫行矢状位、冠状位和横断位的扫描。扫描参数如下：① SSFSE：TR2000ms，TE85ms，带宽31.25 Hz，扫描野420×360，矩阵288×256，层厚4-6 mm；② FIESTA：TR3.6 ms，TE1.9 ms，带宽62.50Hz，翻转角60°，扫描野420×360，矩阵224×224，层厚4-6 mm根据扫描范围做适当调整，扫描层数也视扫描范围大小而定。3DFIESTA可作为补充序列加以运用，一般行全子宫冠状位扫描，减小扫描范围，缩短扫描时间，可适当的减少呼吸运动伪影，提高图像质量。扫描参数如下：3DFIESTA：TR2.8ms，TEMin Full， 带宽125Hz，翻转角45°，扫描野460×460，矩阵256×256，层厚3 mm。1.3 图像分析胎盘植入在磁共振图像上表现：“胎盘信号不均匀”“胎盘局部隆突”“胎盘下段局限性膨隆或呈驼峰样增厚”“胎盘内可见多发流空血管影或胎盘下血管增多”“T2WI 胎盘内出现条状低信号”“胎盘后缘与子宫肌层分界欠清”“胎盘下肌层变薄或消失”“肌层低信号带不连续”等, 提示前置胎盘伴发胎盘植入；若出现“膀胱壁隆起或胎盘样信号向盆腔器官入侵”“膀胱顶后壁呈幕状改变”则提示为穿透性植入。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 1.4、前置胎盘的定义及分类：正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘 [2]。其次根据胎盘与附着处子宫肌层关系将胎盘植入分为3级：胎盘粘连（placenta accrete）指胎盘组织与子宫肌壁表面粘连；胎盘植入（placenta increta）指胎盘侵入子宫肌壁深层；胎盘穿通（placenta percreta ）指胎盘穿透浆膜层甚至侵犯周围脏器如膀胱和直肠等。2 结果30例前置胎盘并发胎盘植入患者，其中1例MRI和超声均诊断为前置胎盘，术后病检为胎盘粘连；1例MRI诊断为胎盘植入并侵犯膀胱，超声诊断胎盘植入，术中诊断为胎盘穿透，与磁共振结果一致；超声诊断中3例胎盘植入待排，磁共振诊断为胎盘植入，MRI诊断与术中基本一致；MRI中2例胎盘植入可能，术中诊断为胎盘植入；超声诊断中7例胎盘植入可能，术中诊断3例为胎盘粘连，4例胎盘植入。3 讨论（1）胎盘下缘与宫颈内口的关系可因宫颈管消失、宫口扩张而改变，前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变，故目前临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定其分类[2]。对临床来说，产前检查更关键是要了解植入的程度，以评估在分娩过程中是否会导致致命性大出血或子宫破裂，因此，术前如能了解植入部位与深度，可更好地做好术前准备。（2）由于孕妇胎儿检查的特殊性，目前基本达成共识，遵循产前检查四不原则[3]：扫描中不使用对比剂（不打药），检查前不使用镇静剂（不镇静），扫描中不让孕妇屏气（不屏气），检查中不加门控装置（不门控）。（3）临床中病理检查被认为是胎盘植入的分型金标准，但在实际工作中对于前置胎盘术中观察和诊断更具诊断价值[4]。剖宫产中对粘连型患者，往往是行手剥胎盘术和局部缝扎止血，多无有价值的标本送检；对于穿透型，术中可明确观察到浆膜下胎盘组织，而病检常根据镜下所见只诊断为胎盘部位过度反应。因此，对胎盘植入切除的子宫标本，需要结合大体标本和术中所见提高分型诊断的准确性。本文30例病例资料中仅6例有病理切片检查，故结合实际情况该文资料的分型诊断标准主要根据术中所见和诊断，不完全依赖于病理检查。参考文献[1]张力,李萍,何国琳,等.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值[J].中华妇产科杂志,2006,41 (12):799-802.[2]乐杰．妇产科学．4版．北京：人民卫生出版社，2008：116[3]朱铭. 胎儿磁共振——磁共振检查的新领域[J]. 磁共振成像,2011,02(1):7-12.[4]郑小丽,徐坚民,杨敏洁,et al.晚孕期胎盘植入的MRI诊断及分型[J].放射学实践, 2015(3).
论文作者:章淑芬,孙红定（通讯作者）
论文发表刊物:《中国保健营养》
论文发表时间:2019/10/10