摘要 目的：研究神经源性膀胱的康复护理方法和要点。方法：根据患者情况，对患者实施留置导尿管、间歇性导尿、制定合理的饮水计划等基础护理措施，并对患者进行康复护理训练，包括膀胱训练及心理干预等措施，对患者进行生理和心理上的全面护理。结果：20例患者，6例患者能够自行清洁导尿，8例患者已恢复自主排尿，4例患者能够在家人或护工帮助下自行清洁导尿。结论：应用留置尿管、间歇性导尿及膀胱训练法进行神经源性膀胱的康复护理，能够提高患者膀胱功能，显著改善患者生活质量。
关键词：神经源性膀胱；置留导尿管；饮水计划；膀胱训练
1 临床资料
神经源性膀胱患者20例，男12例，女8例。年龄最大50岁，最小20岁，平均年龄39.3岁。外力（交通事故、重物砸伤等）引起的脊髓损伤19例，脊膜瘤术后损伤1例。3例为颈髓损伤，10例为腰髓损伤，7例为胸髓损伤。患者在经过手术治疗5~6周后，转入我科进行康复护理，临床表现为双下肢瘫痪或者四肢瘫痪，均存在不同程度的排尿功能障碍，经过CT或核磁共振检查，确诊为神经源性膀胱。其中12例病患表现为尿潴留，7人表现为不同程度的尿路感染，1人表现为尿失禁。
2 基础护理措施
2.1 留置尿管
脊髓损伤导致的截瘫患者首先进入脊髓休克期，这一时期一般持续3~4周，患者膀胱失去收缩能力，尿道括约肌张力下降导致排尿阻力变大。此阶段采用常规的开放导尿管并定时放尿，主要是训练膀胱反射性收缩的功能，防止膀胱萎缩现象的出现。术后留置尿管于次日夹闭，对于术后输液者2h放尿一次，不输液者4h放尿一次。另外，每周需要对膀胱进行2次冲洗，1至2周更换导尿管一次，以加强对导尿管的护理。拔除导尿管前需要排光膀胱内尿液，拔除后给予膀胱和尿道3h至4h的休息时间，一方面让患者锻炼自主排尿，一方面促进尿道粘膜的修复。临床实践表明，留置尿管易引起患者尿路感染，所以操作时应严格而执行无菌导尿术，预防和控制尿路感染的发生。导尿管选择以管径和硬度为依据，硬度应适中，内径在1.5~2mm范围内，以减少导尿管对尿道造成的机械损伤和刺激。插入导尿管后，由于其刺激作用，尿道口会出现分泌物，为防止细菌繁殖，每日宜用生理盐水对外生殖器、会阴以及尿道口进行清理。
2.2 间歇性导尿
待患者情况稳定，可以规律进食和饮水，且大量输液停止后即可拔除导尿管，即可实施无菌性间歇导尿。间歇性导尿是在膀胱充盈是插入导尿管，帮助病人排空尿液后拔除，导尿管不置留。间歇性导尿前，用石蜡油将导管充分润滑，插入时动作轻柔以避免尿道机械损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为保持膀胱容量在500~600ml以下，24h内导尿3~4次，每次导尿不超过400ml。在两次导尿期间患者可尝试自主排尿，根据自主排尿量以及剩余尿量情况，对间歇导尿时间和频率进行调整。若能够自行排尿的剩余尿量小于100ml，可停止间歇导尿；若剩余尿量小于200ml，间歇导尿时间可改为1次/8h；若剩余尿量小于300ml，可将间歇导尿时间改为1次/6h。间歇性导尿术可分为无菌性间歇性导尿术和清洁性间歇导尿术两种，一般无菌性间歇导尿术应用于拔除置留尿管后的患者，由护士进行操作，适合在住院期间有条件（无菌）的情况下实施。而清洁性间歇导尿术由病人及家属自行掌握，在正常的环境下即可操作，适合患者出院后应用。对于上肢功能不正常的患者，可以借用辅助装置进行清洁性间歇导尿。
2.2.1 制定饮水计划
间歇性导尿术实施过程中会对膀胱进行规律性的间歇导尿，实施间歇性导尿前应该为根据患者具体情况，制定相应的饮水计划。患者应该定时定量饮水，每日饮水量在1800~2000ml以内，早餐饮水400ml，十点饮水200ml，中餐饮水400ml，下午四点饮水200ml，晚餐饮水400ml，晚八点饮水200ml，睡前不饮水。间歇性导尿需要采取定时导尿的方法，周期性地排空膀胱中的尿液，模拟正常的胜利状态，所以需要患者配合护理方案，认真落实饮水计划。
2.2.2 导尿管的选择
目前使用的导尿管主要有亲水涂层导尿管和非亲水图涂层导尿管两类，它们都具有柔软易弯曲、无菌、生物相容性好等特点。亲水涂层导尿管主要用于患者刚刚脱离置留尿管的状态，对于这个阶段的患者，亲水涂层导尿管不仅对尿道造成机械损伤的可能性较低而且较少引起尿道感染的发生。病人情况稳定后，可以开始使用非亲水涂层导尿管。如果经济条件允许，也可以继续使用亲水涂层导尿管。
3 康复护理措施
3.1 膀胱康复训练
膀胱康复训练主要包括手法排尿、扳机排尿、生物反馈训练。手法排尿包括Crede按压法和Valsalva屏气法，它们的原理是通过增加膀胱内压促进膀胱排空。Crede按压法是用手按摩膀胱区三至五分钟，用拳头深按压脐下3cm，动作缓慢柔和地向下滚动，以增加患者腹压帮助尿液排出。Valsalva屏气法是患者在坐姿状态下屏住呼吸，身体前倾，以利于腹压的增加，帮助尿液顺利排出。
扳机排尿是患者通过轻叩耻骨上区的扳机点，通过刺激肛门、牵拉阴毛、挤压阴蒂/阴茎刺激膀胱反射性收缩，产生排尿。
生物反馈训练是指导患者有意识地控制身体变化，达到改善器官功能及治疗疾病的目的。有研究表明，对脊髓损伤患者应用生物反馈训练后，留置尿管的时间明显缩短，促进了膀胱功能的重建。另有研究表明，脊髓损伤患者在采用视觉反馈排尿训练后，膀胱内压明显提高，为膀胱功能恢复创造了良好的条件。
3.2 心理康复护理
心理干预主要包括医护对病人的心理疏导以及病人家属对其的心理支持。患者在脊髓损伤导致瘫痪时，心理承受巨大压力，常表现为悲观、烦躁、对生活失去信心，神经源性膀胱所引起的排尿困难更会加重病人的心理负担，医生和护士要帮助患者建立积极乐观的生活态度，帮助患者重拾生活的信心和勇气，使其配合治疗和训练，逐步实现自理。同时，家人要给予病人支持和心理上的疏导，帮助患者与护理人员建立信赖与协同的关系。
4 结果
通过对20例患者进行如上所述的基础护理和康复护理，6位患者能够自行清洁导尿，8位患者尿液残余量小于50ml，已恢复自主排尿，4位患者能够在家人或护工帮助下自行清洁导尿，只有两名患者出现尿路感染及输尿管反流现象。
参考文献
[1] 姜艳,魏晓爱.康复护理对脊髓型减压病后神经源性膀胱患者功能恢复的影响[J].中国保健营养（下旬刊）,2014,24(7):3972.
[2] 梅迎雪,闫树英,马湘等.脊柱脊髓损伤伴膀胱功能障碍的综合训练及康复护理[J].护士进修杂志,2009,24(20):1852-1853.
论文作者:陆杨
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/29
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