1.湘潭医卫职业技术学院 湖南湘潭 401112；2.湘潭县人民医院 湖南湘潭 411228
【摘 要】补中益气汤为补中益气、调理脾胃之代表方剂，适用于中气不足、清阳下陷、气血两虚引起的各类疾病。笔者临床通过辨证分析，加减运用治疗梅核气、消渴，皆验。
【关键词】补中益气汤；梅核气；消渴
补中益气汤为金元四大家之一李东垣《脾胃论》之代表方剂，方由黄芪、人参、当归、甘草、橘皮、升麻、柴胡、白术组成，具有益气升阳，调补脾胃之独特功能。《脾胃论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[1]。余于临床实践中，通过辨证分析，每遇中气不足、清阳下陷、气血两虚之证，屡获良效。兹将临证所得之验案撷取两则，与同道共勉。
1.梅核气
陈某，女，44岁，农民，长沙县人。患者因咽中如物梗阻2年，伴头晕1月余，于2014年1月3日前来就诊。患者两年前无明显诱因即出现咽中如物梗阻，咯之不出，咽之不下，偶可咯出少量白痰，去多个医院就诊均诊断为“慢性咽喉炎”，予“慢严舒宁片”等，均未见明显好转，最近一月来上症加重并出现头晕不适，为求中医治疗，故前来就诊。
初诊症见：咽中如物梗阻，咯之不出，咽之不下，偶可咯出少量白痰，头晕，无视物昏旋，恶心呕吐等症，夜尿多，纳一般，便溏，日一次，平日怕冷，常为家中琐事恼心，脉细弦，舌淡红苔黄染，舌边有白涎。
诊为脾胃气虚、痰气交阻之梅核气，故治以补中益气，行气散结，降逆化痰，方拟补中益气汤合半夏厚朴汤加减：黄芪30g，党参15g，白术12g，当归12g，法半夏10g，茯苓10g，厚朴10g，紫苏叶10g，柴胡6g，芡实10g，甘草6g，生姜3片，6剂，水煎服，日1剂，分2次口服。
复诊：2014年1月16日，服上方后头晕已止，咽中如物梗阻明显好转，夜尿频多，患者甚为苦恼，大便可，口渴，平日怕冷，舌淡红少苔，中有裂纹，舌边白涎较前有所消退，脉细弦。患者病情明显好转，可见辩证无误，但患者平日怕冷，此次夜尿仍多，口渴，舌淡红少苔，中有裂纹，上方加巴戟天10g，玄参12g，麦冬12g，继7剂，水煎服以巩固疗效。
患者二诊后诸症大减，甚喜，来电致谢，因外出打工不便服药，遂已停药。
按：本例病人以“咽中如物梗阻，伴头晕”为主证，属中医的“梅核气”、“眩晕”范畴。患者素体脾胃气虚，脾运不健，生湿聚痰，平日常为家中琐事恼心，情志不畅，肝气郁结，痰气相搏，结于咽喉，致咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下；脾气亏虚，清阳不升，故时觉头晕，大便溏；脉细弦，舌淡红，舌边有白涎均为脾胃气虚，痰气交阻之象。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆舌边白涎，是在舌之两侧边缘约5cm处，各有一条白涎之泡沫聚凝而成的线索状泡沫带由舌尖的两侧向内延伸可达寸许，清晰可见，不难辨认，有因患者言语、饮食顿可消失，但静候片刻，即可复出。朱良春老师对舌边白涎诊法颇有心得，朱老曰：“舌边白涎乃痰湿凝阻、气机郁结之征也，虽见之于舌，若审其内，症自可见” [2]。临床上朱老常以此为痰气郁结之证，以豁痰渗湿、调气开郁之法辨证论治，屡建殊功。此证本虚标实，虚实夹杂，脾胃气虚为本，痰气交阻为标，患者之前服用“慢严舒宁”，该药以清热解毒消炎为主，与此证不符，故无明显疗效。因此我们以补中益气汤以补脾益气，半夏厚朴汤以理气化痰，加之患者夜尿频多，加芡实以健脾益肾，标本兼顾，效如桴鼓。二诊考虑患者平素怕冷，夜尿频多，加巴戟天以温阳益肾；口渴，舌淡红少苔，中有裂纹，上方偏于温燥有伤阴之弊，故加玄参、麦冬以故护阴液，生津止渴。疗效甚佳。
2.消渴
郭某，女，53岁，退休，长沙人。患者因半年内消瘦十余斤，伴倦怠乏力，于2015年12月20日前来就诊。患者半年前无明显诱因出现消瘦，倦怠乏力去湘雅医院就诊，查血糖偏高（具体数据不详），尿糖﹢﹢，血液生化及心电图、胸片、B超均正常，后多次监测血糖均高于正常，诊断为“2型糖尿病”，予以二甲双胍口服降血糖治疗，血糖控制尚可。但症状无明显好转，尿糖老是﹢﹢，为求中医治疗，遂前来就诊。初诊证见：半年内消瘦十余斤，倦怠乏力，视物眼朦，睁眼无力，近两月来失眠，纳差，面色少华，偶感腰骶酸痛，察其舌淡红苔薄白，诊其脉沉缓无力。实验室检查：空腹血糖：6.1mmol/l，尿常规：GLU﹢﹢。
诊为中气亏虚，清阳下陷之消渴，患者久病，脾为气血生化之源，脾气亏虚，生血乏源，血不养心，心亦失所养；后天无以滋养先天，肾水亦亏。故治以补中益气，升阳举陷，佐以滋肾养心。方拟补中益气汤加减：黄芪30g，党参15g，白术12g，当归15g，升麻3g，熟地15g，淮山10g，山茱萸15g，淫羊藿10g，酸枣仁（捣碎）15g，茯神12g，首乌藤15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。
2016年1月6号，患者打电话告之，服上剂后自觉精神明显好转，失眠已愈，纳可，但阵汗出，尿糖未复查，告之可复查尿糖，前来转方调整方案继续调理，患者嫌中药难喝，难熬，且自觉症状基本消失应无妨，未来转方。
按：患者西医明确诊断为“2型糖尿病”，属于中医“消渴”范畴。消渴之名首见于《内经》。《灵枢·五变》篇说：“五脏接柔弱者，善病消瘅”。《金匮要略》立消渴专篇，提出三消症状及治疗方药。《证治准绳·消瘅》篇说“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”历代医家多认为消渴以阴虚为本，燥热为标，多治以苦寒。现代医学将糖尿病归为消渴范畴，每用苦寒治之，遇有阴虚燥热者，多可起效，但遇气虚或虚寒，或痰湿者，不但无效，往往使病情更趋严重。中医强调辨证施治，“有斯证，用斯药”，切不可将中医之证与西医之病对号入座。此例患者证见半年内消瘦十余斤，倦怠乏力，视物眼朦，睁眼无力，纳差，面色少华，舌淡红苔薄白，脉沉缓无力故应辩证为中气亏虚，患者尿糖偏高，中医可认为是中气亏虚下陷不能固摄精微物质，经云“中气不足，溲便为之变”。故用补中益气汤以补中益气，升阳举陷；患者偶感腰骶酸痛，后天无以滋养先天，肾水亦亏，故取六味地黄之三补以滋肾；脉缓，“气不足便是寒”，故加仙灵脾以温阳补肾；患者失眠2月余，加酸枣仁、茯神、首乌藤，以养心安神。对“证”下药，故诸症随手而效。但患者嫌中药煎熬麻烦，口感差，难以下咽，未能坚持调理，实属憾事，可见中药剂型的改进也应加紧步伐，不可忽视。
参考文献：
[1]李东垣.脾胃论[M]. 北京：人民卫生出版社，1976．
[2]朱良春.朱良春医集. 中南大学出版社，2007.3 ISBN 978-7-81105-411-6.
论文作者:余莹1,刘国纯2
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第4期
论文发表时间:2018/7/25
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