（义乌市中心医院普外四科 浙江义乌 322000）
【摘要】目的：探讨腹腔镜结直肠癌根治术手术方式的临床应用。方法：自2013年9月至2017年3月，我院完成经腹直肌辅助切口腹腔镜结直肠肿瘤根治术20例；免辅助切口完全腹腔镜乙状结肠癌根治术3例；经脐整形切口腹腔镜结直肠癌根治术8例（其中经脐整形切口手助式腹腔镜结直肠癌根治术3例）。对经腹直肌辅助切口腹腔镜结直肠肿瘤根治术、免辅助切口腹腔镜乙状结肠癌根治术、经脐整形切口腹腔镜结直肠癌根治术及经脐整形切口手助式腹腔镜结直肠癌根治术等术式的临床应用体会进行分析。结果：全组手术过程用时平均265.3±87.8min，术中平均失血量约为142.1±72.6ml,术后肠功能恢复时间平均43.5±27.4h,平均住院时间9.3±4.2d，全组无手术死亡病例,无术后出血、吻合口漏等并发症，随访1年无腹壁穿刺孔、切口感染、切口疝或切口肿瘤种植等。结论：经过改良NOTES及TUES技术设计的免辅助切口完全腹腔镜乙状结肠癌根治术及经脐整形切口腹腔镜结直肠癌根治术在临床实际运用中操作简单、实用，能够改良NOTES及TUES技术因入路带来的伦理困扰、感染风险、大标本取出困难及其他并发症等情况。免辅助切口完全腹腔镜乙状结肠癌根治术及经脐整形切口腹腔镜结直肠癌根治术后患者恢复快、腹部切口疤痕微小，美观效果好。经脐整形切口手助式腹腔镜技术脐部切口整形后亦能达到经脐整形切口非手助式腹腔镜手术创口微小瘢痕、美观等同样的效果，并扩展了经脐整形切口腹腔镜技术在腹部复杂手术的应用。
【关键词】 免辅助切口；NOTES；TUES；结直肠癌根治术；脐部整形切口
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）11-0115-03
前言
腹腔镜技术在胃肠手术的应用因组织损伤及对内环境影响小从而得到迅速推广。众多学者对经腹直肌探查小辅助切口（包括手助式）、经自然腔道入路、免辅助切口等术式进行了探索，各种术式均有其利弊，需结合临床实际及手术者技能合理选用。本文介绍腹腔镜结直肠癌根治术31例应用，对经腹直肌辅助切口腹腔镜结直肠肿瘤根治术、免辅助切口腹腔镜乙状结肠癌根治术、经脐整形切口腹腔镜结直肠癌根治术及经脐整形切口手助式腹腔镜结直肠癌根治术等术式的临床应用体会进行分析，以期探索在腹腔镜结直肠癌根治术中选择正确的适应术式，达到疗效好、安全性高，技术操作可行性好，同时又能体现外科手术微创原则及满足病人美观要求的目的。通过不断的临床实践和改进，融合NOTES及TUES的优点，摒弃不足，充分运用腹腔镜微创外科技术在结直肠肿瘤领域探索出一条实际可行、操作简单、安全、更能体现腹腔镜外科微创性及美观性的腹壁无瘢痕手术的术式。
1.资料与方法
1.1一般资料
自2013年9月至2017年3月共收治结直肠癌患者31例，其中男20例，女11例，平均年龄61.7±12.2岁。其中右半结肠癌12例，左半结肠癌12例，直肠癌根7例。所有患者腹部增强CT提示：均未出现肝脏、胰腺、脾脏、肠系膜、肺等远处转移，腹主动脉周围淋巴结未见肿大，术前均有纤维结肠镜提示结肠新生物原因待查，癌变可能；活检病理提示：管状腺癌18例，乳头状腺癌10例，粘液腺癌3例；高分化10例中分化13例低分化8例，均为进展期大肠癌，术前Dukes分期为B期。TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例。对本组病例行经腹直肌辅助切口腹腔镜结直肠肿瘤根治术20例。免辅助切口腹腔镜乙状结肠癌根治术3例，行经脐整形切口腹腔镜结直肠癌根治术8例（其中经脐整形切口手助式腹腔镜结直肠癌根治术3例）。
1.2方法
1.2.1经辅助切口腹腔镜结直肠肿瘤根治术 常规建立气腹并置入器械探查腹腔后决定施以本术式。在腹腔镜引下完成结直肠肿瘤根治术操作，标本游离后取相应腹直肌辅助切口，用切口保护套保护切口，经此辅助切口提出游离拟切除肠段完成肿瘤切除及肠吻合。
1.2.2免辅助切口腹腔镜乙状结肠癌根治术 常规经脐建立气腹并置入腹腔镜探查腹腔情况后决定施以本术式。对腹腔镜下不能定位瘤体者在腹腔镜下联合纤维结肠镜定位肿瘤后按无瘤及无菌原则行乙状结肠癌根治术游离拟切除肠段及其肠系膜、清扫相应淋巴结。距肿瘤以远3cm直肠上段切开直肠前壁、距肿瘤近端10cm切开乙状结肠系膜对侧肠壁，分别予碘伏消毒两端口及直肠腔，从肛门置入肛门套管，经套管送入圆形吻合器的抵钉座，将之送入乙状结肠残端并距残端约3cm穿出抵顶座圆锥形尖端，距乙状结肠残端1cm用切割缝合器断离并闭合乙状结肠，于直肠开口处断离直肠，完整切除乙状结肠、直肠上段及其肠系膜及其中清扫其中淋巴组织并将标本送入标本套袋经肛门转换器（图1）完整取出。距直肠残端2cm用切割缝合器断离并闭合直肠，经肛门送入端端吻合器并于直肠闭合端1.5cm直肠前壁穿出吻合器远端引导尖钉及吻合器远端端口，经腹腔镜主操作孔取出引导尖钉。对合吻合器两端行乙状结肠-直肠端-端吻合。
1.2.3经脐整形切口腹腔镜结直肠癌根治术 常规建立气腹并置入器械探查腹腔后决定施以本术式。在腹腔镜引下完成结直肠肿瘤根治术操作，游离拟切除肠段及其肠系膜、清扫相应淋巴结。撤除气腹后于脐缘切口继续切开直径约2㎝的“马蹄”形皮瓣（图2），经此切口切开皮下组织、腹白线、腹横筋膜、腹膜逐层进腹，由此经脐檐得到一直径约3.0cm的近圆形辅助切口，经此切口置入切口保护器，经此辅助切口提出游离拟切除肠段完成肿瘤切除及肠吻合。结直肠癌根治术完成后行脐檐“马蹄“形切口脐孔整形术：分三层缝合切口，首先用1-0薇乔线间断缝合关闭腹膜、腹横筋膜及腹白线，用4-0薇乔线行皮下组织与脐蒂（脐板与腹白线相连处）行环形“荷包”式缝合，修剪皮下脂肪组织，上拉切口下缘腹部皮瓣，使之与脐檐皮下组织相适合，最后采用皮内缝合技术，将切口皮内用4-0薇乔线环形缝合，使之收缩成为细弧线状从而关闭切口，术后脐切口附近皮肤形态呈放射状皱褶（图4），20天后，该脐切口附近的皮肤放射状皱褶自然消退，恢复脐形态（图5）我们使脐部尽可能保持解剖位置。用该方法重建脐，优点有二：其一，三层缝合切口，预防了切口疝的发生；其二，成功地将切口瘢痕隐藏于脐窝内，从而不影响脐孔整体美观。
1.2.4经脐整形切口手助式腹腔镜结直肠癌根治术 常规建立气腹，根据术式选择腹部戳孔并置入腹腔镜器械后进行腹腔常规探查，于原脐上切开边长约5㎝的“马蹄“形切口并切开相应脐上缘切除相应皮瓣，经此切口切开皮下组织、腹白线、腹横筋膜、腹膜逐层进腹，由此经脐檐得到一直径约5.0cm的近圆形辅助切口并行顿性扩张，经此切口，置入切口保护器，术者申入操作手完成手助式腹腔镜手术操作（图3），之后行脐檐“马蹄“形切口脐孔整形术：分三层缝合切口，首先用1-0薇乔线间断缝合关闭腹膜、腹横筋膜及腹白线，为减小皮肤张力，游离皮下组织，用4-0薇乔线行皮下组织与脐蒂（脐板与腹白线相连处）行环形“荷包”式缝合，下拉切口上缘腹部皮瓣，使之与脐檐皮下组织相适合，将“马蹄“形切口皮下组织再行环形“荷包”式缝合，最后采用皮内缝合技术，将切口皮内用4-0薇乔线环形缝合，使之收缩成为细弧线状从而关闭切口，该疤痕紧贴脐檐上缘，用该方法重建脐，术后脐切口上方皮肤形态呈放射状皱褶（图6），20天后，该脐切口上方的皮肤放射状皱褶自然整形，恢复脐形态。
2.结果
31例手术均顺利完成，经辅助切口腹腔镜结直肠肿瘤根治术20例，施行免辅助切口腹腔镜乙状结肠肿瘤根治术3例，经脐整形切口腹腔镜下结直肠癌根治术8例.Dukes分期，A期：0例，B期：30例，C期：1例，D期：0例。切除的结肠肿瘤最大5.5㎝×4㎝×4㎝，术后病理活检提示：管状腺癌18例，乳头状腺癌10例，粘液腺癌3例；肿瘤直径(4.5±1.0)cm,所有标本两切端均阴性,肿瘤上、下缘距切端距离10～12㎝。平均清扫淋巴结数目为：肠管旁淋巴结2～12枚,肠系膜淋巴结2～15枚,肠系膜血管根部淋巴结1～5枚。手术时间平均265.3±87.8 min。术中失血：一般出血平均为142.1±72.6ml。术后肠功能恢复时间平均43.5±27.4h,平均住院时间9.3±4.2d。术后1周即恢复正常活动，术后20天复查切口愈合良好，经腹直肌辅助切口腹腔镜结直肠肿瘤根治术腹部约5cm疤痕；免辅助切口腹腔镜乙状结肠癌根治术（经肛门入路）及经脐整形切口腹腔镜结直肠癌根治术手术切口瘢痕隐蔽不易察觉；经脐整形切口手助式腹腔镜结直肠癌根治术手术切口瘢痕经整形后完全能够达到非手助式脐整形切口的美观效果。全组病例患者生活质量好，病人对腹部美容效果满意。术后随访12个月,无并发症发生及肿瘤复发、种植等。
3.讨论
腹腔镜技术以其创伤小、痛苦轻、住院短、恢复快、腹部疤痕小等优点风靡世界。进入21世纪以来，随着科学技术的进步，外科医师继续在腹腔镜技术上进行创新。为进一步减少创伤及达到更好的美容效果，有学者提出“无疤手术”的设想。
经自然腔道内镜手术(NOTES)是指经自然腔道(胃、阴道、直肠或膀胱)置入软镜，通过腹腔内脏管壁切口进入腹腔开展手术。2007年法国斯特拉斯堡大学医院的医疗小组完成了世界首例腹部无疤痕的经阴道腔镜胆囊切除术[1]。闫巍[2]等通过临床研究也证实免腹部切口腹腔镜结直肠切除经肛门拖出术是一种安全可行、疗效可靠的术式。然而，NOTES对技术、设备、术后并发症以及伦理等问题亟待解决,广泛的临床应用受到限制。为了拓展“无疤”技术，人们将目光对准了肚脐这一与生俱来的疤痕。在脐部周围设计的切口，术后的瘫痕可被肚脐的皱褶所掩盖，单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)应运而生，经研究表明[3]该术式并发症发生率、中转率、死亡率及再手术率均在可接受范围内，显示其手术操作的安全性。2007年我国学者以朱江帆为代表，首先提出了TUES概念（经脐入路内镜手术），同时开展经脐入路腹腔镜胆囊切除的可行性研究，2008年成功对15名患者实施了TUES胆囊切除术[4-5]。尽管与NOTES相比,TUES技术不存在胃或结肠穿刺孔关闭的技术困难、内脏穿刺孔漏以及带来的腹腔污染的可能,但仍不能避免的主要问题是脐部狭小空间周围器械之间相互碰撞导致的“三角关系”缺失和视野受限[6]等手术操作上的难度，由于在大标本取出上的难度导致LESS技术在腹部胃肠肿瘤根治术上应用的局限性。
鉴于目前报道的免辅助切口式腹腔镜乙状结肠癌根治术为将标本装入标本袋或直接将标本经肛门拖出，对肛门会造成一定损伤或瘤体挤压导致种植转移之嫌[7]，我们于2011年用自行设计的肛门转换器行免辅助切口腹腔镜乙状结肠癌根治术，标本切除后经此肛门转换器拖出，效果满意。杜吉义[8]等人亦证实改良NOTES及TUES技术有临床实用价值及广泛的应用前景。
之后我们进一步探索经脐入路脐整形腹腔镜技术（transumbilical Umbilicus angioplasty），通过经脐入路，解决经脐单孔腹腔镜技术难以完成的大标本取出问题。使“无疤手术”的设想得到基本实现，经脐上檐切口取出标本，然后通过脐部整形，恢复脐外观，达到微小疤痕的目的，腹壁仍然有2-3个辅助操作孔，不刻意追求操作难度及器械要求较高的单孔技术，术式简单、易行。经脐入路腹腔镜术对器械要求不高同时仍然具备NOTES及TUES技术入路隐蔽、体表无创口或微小瘢痕、创伤小等特点，美观效果良好，患者生活质量好，临床疗效好。为进一步托展脐部整形切口在腹腔镜腹部外科手术的应用，我们对经脐整形切口手助式腹腔镜结直肠癌根治术进行探索，能完成的大标本取出及复杂的手术操作，手助式脐部切口经整形后完全能够达到非手助式脐整形切口的美观效果。
【参考文献】
[1] Marescaux J.Operation Anubis:a new step in NOTES history.www.Websurgery.com,2007，6.1.
[2]闫巍，阿民布和，朱斌，等.免腹部切口腹腔镜结直肠切除经肛门拖出术[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(5):505-507.
[3]熊文俊，王亚楠，李国新.单孔腹腔镜结直肠手术的应用进展[J].J South Med Univ，2014，34(4)：576-581.
[4]朱江帆.腹壁无瘢痕手术:从NOTES到TUES[J].中国微创外科杂志，2007，7(5)：844.
[5]朱江帆.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(1):75-77.
[6]朱江帆.经脐入路内镜手术最新进展[J].中国微创外科杂志，2010.10（11）：964-966.
[7]李绍杰.腹腔镜下直肠癌经肛门外翻切除吻12例治疗体会[J].医学临床研究，2007，24(11)：1921-1923.
[8]杜吉义，陈江，李家辉，等.改良NOTES及TUES在腹腔镜结直肠手术中的应用[J].实用医学杂志，2012，28(3):440-441.
论文作者:张磊(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2017年11期
论文发表时间:2017/5/27
标签：切口论文; 腹腔镜论文; 直肠论文; 乙状结肠论文; 肿瘤论文; 手术论文; 肛门论文; 《心理医生》2017年11期论文;