关键词：下肢静脉曲张；手术治疗；研究进展
1 下肢静脉曲张概述
下肢静脉曲张是下肢浅静脉弯曲、扩张和延伸的一种慢性渐进性疾病，临床主要表现为下肢静脉的蚯蚓状突起、肿胀以及下肢酸胀、沉重和疼痛，严重者可出现湿疹样皮炎、小腿溃疡、血栓性浅静脉炎等并发症[1]，属于周围血管病变中的一种常见病、多发病。其临床表现明显，病情初起较轻，后期进一步发展则严重危害人类健康。据文献报道，在我国，下肢静脉曲张疾病中男性占30%-50%，女性为50%，主要集中在35岁以上的人群，并且其发病率具有逐年长升的趋势[2]。引起下肢静脉曲张的病因众多，有年龄、体重和性别等遗传因素，还有下肢静脉瓣功能不全、静脉壁较薄、长期站立和长期高强度的超负荷的运动量等 [3-4]，此外，基因凋亡、细胞浸润和激素方面也是目前其病因的研究热点[5]，根据有无病理性改变分为单纯性下肢静脉曲张和继发性下肢静脉曲张，其治疗方式有传统医学疗法和现代医学疗法,前者多以火针、活血化瘀汤剂、以及外科膏药为主[6-8]，后者则有手术治疗、穿弹力袜、注射硬化剂和压迫治疗等[5]。本文旨在论述近五年下肢静脉曲张行手术治疗的研究进展。
2 传统手术治疗
结扎术和剥脱术及其联合术是目前治疗单纯性下肢静脉曲张临床应用最为广泛的手术，结扎术取腹股沟韧带下方、股动脉搏动内侧与腹股沟皱褶平行的斜行切口,使大隐静脉至股静脉移行部位充分暴露, 再切断并结扎其五条分支, 再于距离大隐静脉至股静脉移行部切断大隐静脉主干近心端用丝线双重结扎, 剥离术取远心端沿大隐静脉主干循行插入剥脱器抽剥至内踝上, 如果有交通支应予以结扎, 然后将浅表迂曲的静脉团进行分段剥离[9]。二者的联合使用常用来治疗大隐静脉曲张，王小雄等[10]等根据临床实验发现大隐静脉高位结扎+曲张静脉点状剥脱术能够明显减少切口感染、皮下出血、皮下硬结、深静脉血栓形成，减短手术耗时和创伤，以及术后并发症等风险，更因其简单易行、便于掌握、花费低廉,便于在基层医院推广。李振[11]通过VCSS评分亦发现高位结扎剥脱术具有减少术中出血量、抗生素使用量。另外在其进一步发展中，改良膝位结扎分段抽剥术凭借其远离股动、静脉，减少了对机体的直接损害，对于术后患者的生活质量亦有明显提高[12]。时至今日，高位结扎+剥脱术在一步步改良中已经是临床单纯性下肢静脉曲张的主要治疗方式。
3 微创手术治疗
随着科学技术的进一步发展，静脉腔内闭合术、泡沫硬化剂和TriVex透光旋切术因微创而一步步应用于临床。尤其是腔镜筋膜下静脉交通支离断术（subfascial endoscopicperforator surgery，SEPS） ，是一种治疗下肢交通支和浅静脉反流而导致下肢静脉溃疡的微创手术，在临床应用较多。
3.1 腔内闭合术
静脉腔内闭合术又分为激光闭合术和射频消融术以及腔内微波闭合术。其中，腔内激光闭合术（EVLT）利用激光产生高能量热损伤静脉血管壁，使静脉壁纤维化修复、收缩闭合，同时利用高热能诱导血液高凝状态形成静脉血栓，最终促使静脉纤维化闭合，尤其适用于扭曲的属支及静脉团块，可达到少甚至无瘢痕的效果，术后美观度增高[13]；腔内射频消融则是利用双极导管在静脉内产80~120℃的高热, 其炎症反应直接接触可导致静脉壁损伤和肿胀，弹力纤维在术后自我修复过程中重构，加之成纤维细胞增殖, 从而使静脉闭锁来完成治疗过程，由于腔内RFA创伤小、恢复快、瘢痕残留少，也是下肢静脉曲张的理想治疗方式之一[14]；腔内微波闭合术是对全肢浅表曲张静脉用多点穿刺后微波烧灼闭合的过程，根据临床研究反馈微波法能有效通过微波热凝是局部血液凝固，呈现出类似“结扎”状态，是创伤性小和美观性高二者共存的治疗方式，可作为下肢单纯性静脉曲张的首选治疗方式[15]。据ElrasheidA.H [16]等反馈EVTI和RFA在治疗大隐静脉相关的下肢静脉曲张比常规手术亦恢复更快、并发症率更低。
3.2 硬化疗法
泡沫硬化剂是通过硬化剂与血管内皮细胞相互作用，使局部血栓形成以及血管无菌性炎性反应，进而逐渐纤维化达到永久行闭合的治疗效果，适用于如局限性曲张血管团或者血管直径小于3.5mm的静脉曲张[17]。许汶烽[18]就聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张120例患者进行术后长达18个月的跟踪调查发现，除了实现微观和美观的效果外，其术后复发率也相当低，因此，在目前针对一些复发率高的手术疗法，像传统射频消融疗法，而没有研究出进一步的介绍复发率的手术只来方式时，硬化疗法更值得大力推广。
3.3 透光旋切术（TIPP）
透光静脉旋切术，又称为Tri Vex系统透光静脉旋切术，是新兴的微创手术之一。用旋切刨刀小切口切开皮肤，置入Tri Vex光源，灌注肿胀液显示静脉范围及轮廓，并探查曲张的浅静脉走行，接着置入旋切刀头在光源引导下进行旋切刨吸治疗。众多学者将其与传统手术治疗对比其皮下血肿发生率、皮下硬结和皮肤感觉异常发生率、感觉麻木发生率，证明行TIPP治疗后其皮肤异常症状明显比传统手术减少，；另外其软组织感染神经损伤也低于传统手术[19-21]，可见其最大的优点在于不良反应相较于传统手术少，尤其可作为日后联合应用的一部分。
4 血流动力学矫正术 (CHIVA)
当病情进一步发展到需要血管移植时，cHiVa通过利用超声判断血管血流动力学情况，根据不同瓣膜血流状态和情况施行相应的方案[9]，例如孙刚等[22]提出的保留主干的大隐静脉曲张手术治疗效果观察到，此种手术方法能够及时止住切口血液流出，排空下肢静脉的血液，避免了传统手术剥离时留下的大创口进而出血的高风险，也避免了了对神经的损害。其治疗方式类似于一种逆向思维，在实际运用中暂时还未普及。
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5 机械化学腔内消融术 (MOCA)
机械化学消融机制通过ClariVein导管的机械动力造成静脉内膜损伤,使其屏障功能遭受破坏,促使静脉痉挛收缩,通过使用一些促使血栓形成的药剂来达到组织纤维化闭合的目的，硬化疗法同时也属于其中典型代表之一[23-24]。目前，其研究还比较少，未来其研究也会随着科技的进步而进一步增多。
6 其他及联合术
其它诸如电凝术以及激光治疗联合高位结扎术、透光旋切术联合传统手术疗法[25]等等，可以很好的弥补治疗方式之间的缺陷和不足，力图减少术后皮肤溃疡、感染、疼痛、静脉炎等具有良好的效果。
7 总结与展望
综上可知，下肢静脉曲张的手术治疗核心在于通过“结扎”、“剥离”、“微波”、“激光、”射频消融，注射硬化剂等等来阻滞病变部位的血管的发展，阻断血流，通过外在力量切除或者内在能量使其纤维化自愈，又或者通过保留本身某些主干血管结合传统手术治疗或微创治疗，总而言之，优势互补，在减少患者术后不良反应、疾病疼痛等方面都取得了显著成效，外科手术也是下肢静脉曲张的首选治疗方式，当然，其不可避免地也会伴随着一些联合治疗带来的新的问题，诸如组织感染等等，因而，期待随着科学技术的进步，手术治疗下肢静脉曲张能有进一步发展，以解决人类日益变化复杂化的疾病。
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论文作者:周裕淮,通讯作者：刘天云
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第10期
论文发表时间:2019/12/10
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