（石家庄市第一医院中心院区 神经内一科050011）
【摘要】目的：观察负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片治疗进展性卒中的疗效及安全性。方法：对2012年12月至2014年12月我院神经内科住院的129例进展性卒中患者中63例联合应用负荷剂量的氯吡格雷与阿司匹林肠溶片治疗，66例患者单用阿司匹林肠溶片治疗，治疗2周、1个月、3个月分析疗效及不良事件。结果：治疗组较对照组NIHSS评分下降，ADL评分升高，差异具有统计意义。结论：负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗进展性缺血性脑卒中疗效优于单用阿司匹林。
关键词：进展性卒中；联合抗血小板治疗；负荷剂量
中图分类号: R452 文献标识码A
进展性脑卒中(progressive stroke)是临床上常见的缺血性卒中的类型，其发病过程中神经功能缺损症状及体征持续加重，致残率及死亡率均较其他类型的缺血性卒中高，严重影响患者的心理及预后，如何积极有效地控制症状进展成为临床上急待解决的问题。研究表明，联合应用氯吡格雷和阿司匹林肠溶片抗血小板药物治疗可能较单药治疗更有效地控制卒中进展［1］，考虑常规剂量的抗血小板药物不能很快达到药物高峰，且很多患者是在就医后应用抗血小板药物的基础上仍发生症状、体征的进展加重，本研究初步探讨负荷剂量的氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片治疗进展性脑梗死的有效性及安全性，探讨进展性卒中的抗血小板药物治疗方案。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 一般资料
2012年12月至2014年12月我院神经内科住院的129例进展性卒中患者，年龄45～79岁，男85例，女44例，其中既往卒中史69例，高血压病史98例，糖尿病史75例，冠心病史37例。129例患者根据治疗方案不同分为治疗组和对照组，两组在年龄、性别、入院时NIHSS评分、既往史等方面无显著差异（表1）。
1.1.2 入选标准
签署知情同意书，就诊时间在发病12小时内的脑梗死患者，符合2004年全国脑血管病防治指南中相关诊断标准［2］，脑梗死经头颅核磁确诊。依据欧洲进展性脑卒中研究组制订的进展性脑卒中诊断标准 ，即：发病 72 h 内和入院时采用斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)进行临床神经功能评分 ，二者相比，在意识水平 、上下肢运动 、眼球运动中，任何 1种有 ≥2分的加重和(或 )在言语功能中有≥3分的加重或死亡的患者，判定为进展性脑卒中。［3］复查头颅CT除外因出血性转化导致的症状、体征进展。
1.1.3 排除标准
出血性卒中，已行静脉溶栓治的缺血性卒中患者，严重意识障碍（GLS小于8，NIHSS超过25分），既往卒中病史遗留后遗症患者，确诊的恶性肿瘤，严重肝肾损害，未经控制的高血压，即收缩压超过180mmHg，舒张压超过110mmHg，凝血功能障碍或血小板减少症（血小板小于100×1012/L），近期手术、创伤史。
1.2治疗方法
所有患者确诊脑梗死后均给予阿司匹林肠溶片100mg、阿托伐他汀20mg治疗，在确诊进展性卒中时，治疗组首次给予氯吡格雷300mg+阿司匹林肠溶片300mg口服，之后给予氯吡格雷75mg治疗90天+阿司匹林肠溶片100mg治疗14天，对照组首次给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，之后阿司匹林肠溶片100mg治疗90天。
1.3观察指标
疗效指标：患者治疗前，治疗2周，1个月，3个月分别进行NIHSS评分，Barthel指数，以分值的变化作为疗效评定标准。
安全性指标：观察颅内出血，皮肤、粘膜、牙龈出血、消化道出血、胃肠道反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0软件统计，计量资料用t检验，表示为（?x±ｓ）表示，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为有意义。
2 结果
两组患者的神经功能缺损指标比较
进展性卒中患者NIHSS评分，Barthel评分，治疗组在治疗2周、1个月、3个月的NIHSS评分均较对照组下降，Barthel评分较对照组升高，差异具有统计学意义。（见表2、表3）
两组患者出血事件指标比较
两组患者在治疗期间均未发生颅内出血事件，治疗组出现3例皮肤淤血，2例消化道出血，0例胃肠道反应；对照组出现2例牙龈出血，1例胃肠道反应，随访3个月期间，治疗组发生缺血性卒中复发1例，对照组发生缺血性卒中复发4例，两组均未发生包括急性心肌梗死、卒中恶化死亡的其他严重不良事件。经卡方检验，两组的安全性比较无统计学意义（P大于0.05）
3 讨论
缺血性卒中是神经内科疾病的急重症，因其发病率、致残率高，对社会、家庭都造成严重的负担。进展性卒中是临床上常见的缺血性卒中的类型，其在发病初期往往症状较轻，不引起患者的重视，耽误患者及时就诊。有研究表明，在缺血性卒中发病48小时内最易出现神经功能缺损症状的进展加重［4］，以病因分型为大动脉粥样硬化型的缺血性卒中最易发生症状进展［5］，发病机制目前尚不完全明确，考虑可能与卒中初始的严重程度、梗死部位、血糖、血脂、血压等危险因素相关［6］，为了寻求更有效的治疗进展性卒中的抗血小板药物治疗方案，本研究比较了负荷剂量的双联抗血小板治疗与单药抗血小板聚集药物治疗，结果显示负荷剂量的氯吡格雷联合负荷剂量的阿司匹林肠溶片在治疗进展性卒中过程中，疗效由于单用负荷剂量阿司匹林肠溶片组，并不增加恶性出血事件。
抗血小板聚集药物治疗在缺血性卒中的治疗中具有不可替代的作用，很多研究主要针对于抗血小板聚集药物对缺血性卒中二级预防的效果，其对阻止卒中复发具有肯定、确切的疗效。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶而阻断 TXA2的生成，由此达到抗血小板作用［7］，同时其具有抑制谷氨酸释放的作用，起病后立即给予阿司匹林可以降低卒中进展的发生率［8］；氯吡格雷可以选择性的抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，达到抑制血小板聚集的作用，但其必须经过生物转化才能发挥作用，抑制作用逐步增强，在3-7天达到稳态，因此，应用负荷剂量的氯吡格雷可缩短血液中药物浓度达峰时间，增强抗血小板聚集的作用［9］。有证据表明，在急性冠脉综合征患者，应用负荷剂量的氯吡格雷联合阿司匹林取得了更为有效的疗效，并不增加出血事件，但应用于缺血性卒中的治疗，很多大型的临床试验得到了不同的结果，皮层下轻型卒中的二级预防研究(SPS3研究)因双抗组出血风险的增加而提前中止试验［10］。 FASTER研究表明立刻双抗组卒中复发风险较单药治疗组降低的趋势，但因样本量小未得到统计学差异［11］。最近的CHANCE研究的结果为短期双联抗血小板药物治疗急性轻型卒中及TIA的疗效和安全性增加了信心［12］。因此，本研究着眼讨论了双联抗血小板药物治疗进展性卒中的效果评价，结果表明早期发生的神经功能恶化，负荷剂量的氯吡格雷联合负荷剂量的阿司匹林在疾病早期迅速发挥抗血小板聚集的作用，有效地阻止神经功能缺损症状的进展加重，可明显改善进展性卒中患者的日常生活能力，改善患者生活质量，并不增加3个月内的恶性出血事件，疗效由于单独使用阿司匹林肠溶片的对照组，安全性不存在统计学差异，可能为临床治疗进展性卒中提供了新的思路。但本研究为单中心，患者样本量较小，观察对象选择了早期进展性卒中患者，观察时间3个月，未出现致死性的颅内出血病变可能与选择的研究对象排除了严重卒中的患者有关，因此，长期疗效和安全性还有待进一步观察研究。
表1 两组患者基线资料
参考文献
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论文作者:唐蕊 庄向阳 赵明哲 李景云 王尚臣
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/7/16
标签：卒中论文; 阿司匹林论文; 进展论文; 患者论文; 缺血性论文; 剂量论文; 负荷论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿论文;