1.河南省武陟县人民医院外科 河南武陟 454950，2.北京大学中日友好临床医学院 北京 100029
【摘 要】目的：探讨直肠外翻结肠套式拖出肛门外吻合术在低位直肠癌保肛手术的临床可行性。方法：分析26例低位直肠癌应用直肠外翻结肠套式拖出肛管吻合术的临床资料，即肿瘤切除后使直肠远端外翻，近端结肠经外翻的直肠托出，于肛门外行结肠肛管一期吻合术。结果：随访1-3年，肛门排便功能正常20例，良好6例，无大小便完全失禁，未发现吻合口漏、狭窄等，局部复发1例。结论：对合适的低位直肠癌病例应用保留肛门括约肌的直肠外翻结肠套式托出肛管吻合术治疗，可获得较高的生存率和生活质量。
【关键词】低位直肠癌 保肛手术 临床观察
直肠癌在我国是一种比较常见的恶性肿瘤，随着人们生活水平的不断提高，其发病率在不断上升，中低位直肠癌约占3/4，随着人们对生存和生活质量的双重要求，以及对直肠癌生物特性的不断深入认识研究，因此出现了不同类型的保肛手术，我院1996-2014年共收治低位直肠癌患者26例，采用直肠外翻结肠套式托出肛管吻合术治疗，效果满意。现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组26例，男16例，女10例，年龄24-76岁，平均52岁。肿瘤距肛缘4-8cm，平均5cm，下切缘距肿瘤最长6cm，最短2cm，病理分型：高分化腺癌12例，中分化腺癌7例，低分化腺癌5例，黏液腺癌2例。DukesA期16例，B期7例，C期2例，D期1例。
1.2手术方法
腹部组手术操作基本同Miles，按全直肠系膜切除（TME）和自主神经保留术（ANP）原则，根据盆腔筋膜的解剖特点，沿筋膜壁层和脏层之间的血管界面锐性解剖，游离直肠下段达肛提肌平面。切断直肠上动脉，充分游离近端结肠，切断线在耻骨联合下3cm，必要时游离脾曲，使结肠能无张力充分托出肛门外。于肿瘤下缘用直角血管钳钳夹直肠，充分括肛，在钳下方切断直肠，于肿瘤上方10cm以上切断直肠，移除标本。近端结肠结扎留做牵引线。在远端直肠壁前后左右亦分别缝4根牵引线，将牵引线拉出肛门外，使远端直肠翻出肛门外。将近端血运良好的结肠通过牵引线经翻出的直肠拖出，保证托出结肠无张力无扭转的与翻出的直肠断端对合，保留齿状线上1cm直肠，边切边与结肠全层缝合，检查吻合无误后，回纳结肠于盆腔内，冲洗腹腔，盆腔置引流管经钢管侧后方引出固定。缝合盆底腹膜及腹壁切口。
1.3结果
本组病例无手术死亡，无大小便失禁，吻合口漏、狭窄等情况。术后早期多数病人表现为大便次数较多，每日4-15次，半年后，20例基本恢复正常排便功能，6例有时污染内裤，未发现大便完全失禁。仅有1例发生切口感染。随访1-3年，其中1例18个月后复发行Miles术。
2讨论
现在越来越重视直肠癌手术后患者的生存质量，由于各国学者的不懈努力，保留肛门括约肌手术目前已占直肠癌根治术的主导地位，成为首选的手术方式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据近年来的研究【1，2】，直肠癌在肠壁内的逆行扩散是罕见的，一般在2cm内，极少有大于2cm者，其向下扩散的发生率低于2%【3】，即使发生也都出现在低分化高恶性或伴有淋巴转移的DukesC期以上的病变，对这类病例即使用Miles手术也无法提高患者的生存率【4】。多数人认为直肠肿瘤远端切除3cm正常肠管已属安全。Williams等【5】研究449例直肠癌标本后认为，2.5cm就足够了，刘宝善等【6】认为病例中的局部复发是随着肿瘤分期的进展而增加，并不是因距离肿瘤远切线的距离而改变。和同期Miles术相比患者的局部复发率差异无显著性。所以对距齿状线3cm以上的早期肿瘤保留肛管切除是可行的。直肠外翻结肠式托出肛管吻合术的肿瘤下切缘距肿瘤远端大于3cm，只要病例选择合适，可得到Miles术的同样效果。
TME+ANP原则【7】目前是直肠癌手术的基本原则，在充分切除肿瘤减少癌残留和最大限度的保留功能上无疑是符合“生存与生活质量”的双重要求。在距齿状线3cm以上的低位直肠癌保留肛门括约肌手术中，如前切除手术困难时，该术应做为最佳选择，应用该术式后不用行第二期手术，具有明显的优点：（1）暴露充分、吻合简单可靠：直肠外翻后可明显看出血供分界线，可有效保证吻合口的血供，同时牵引肠管边切边缝。黏膜完全内翻、对合良好，基本上无吻合口漏之危险，解决了盆腔狭窄、肥胖而致腹内吻合困难的问题，能够进行较低位的吻合。（2）术后保持良好的排便功能，生活质量提高：由于保留了完整的肛门结构，肛提肌部分的直肠（直肠反射性便意和排便动作）和肛管的移行上皮及齿线（肛管急性锐性便意）【8】，因而便保存了良好的排便功能，除早期有控便能力较差外，一般经锻炼后都可基本恢复，生活质量明显提高。（3）手术操作便捷，并发症较低，5年生存率并没有降低。（4）经济适用：无需吻合器吻合。尤其对于吻合器无法使用的低位直肠癌患者，在保肛意愿非常强烈时距肛缘3cm以下的可照样切除，降低了医疗费用，可在基层医院推广使用。
参考文献：
[1]郁宝铭，李东华，沈耀祥，等.低位直肠癌保留肛门手术的评价.中华普通外科杂志，1998，13（3）：352-354.
[2]刘宝善，许玉成，王辉，等.大肠肛门肿瘤学.成都：四川科技出版社，1998.288-348
[3]郁宝铭，李铭，等，低位直肠癌外科治疗.中华外科杂志，1995，33（3）：165-166.
[4]GolighreJ.Surgery of the anus rectum and colon.5thed，London：Baillere Tindall，1995.673-678
[5]Williams NS. The rationale for preservation of the anal sphincter in patients with low rectal.Br J Surg，1984，71（2）：575-576
[6]刘宝善，燕锦，左明，等.拖出型Welch法直肠癌超低位切除术.中华普通外科杂志，2000，15（7）：399-401.
[7]任文满，彭文岗，纪清顺，等.全直肠系膜切除直肠癌根治术后局部复发78例的临床观察.中华普通外科杂志，2002，（7）：398-400.
[8]刘宝善，直肠癌施行保留肛门括约肌手术的理论基础.中国实用外科杂志，1999，19（6）：376-377.
论文作者:李银山1,李腾奇2
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/2
标签：直肠癌论文; 直肠论文; 结肠论文; 低位论文; 肛门论文; 肿瘤论文; 手术论文; 《航空军医》2016年第14期论文;