李勇
【摘 要】 目的 探讨超声在胎儿骶尾部畸胎瘤诊断中的应用。方法 用GEE8或VOLUSON 730或PHILIPS ie elite超声诊断仪对中晚孕期胎儿躯干尤其是骶尾部进行多角度扫差，直观显示胎儿畸形的部位及形态。结果 在近8万例孕12~40周胎儿中共查出骶尾部畸胎瘤共8例，6例在我院经引产后证实，另两例随访证实。结论 对于中孕及晚孕早期羊水量正常的胎儿超声能够清晰显示骶尾部畸胎瘤的状况，并能对畸胎瘤的严重程度进行客观的评估，对于晚孕后期及羊水量较少胎儿，畸胎瘤的诊断及定位存在一定困难，有时较小的畸胎瘤可能存在漏诊的情况。因此，超声检查一定要遵从多角度扫查的原则，避免漏诊的发生。超声是无创性检查胎儿畸形的最佳手段。
【关键词】 超声； 胎儿； 骶尾部； 畸胎瘤
胎儿骶尾部畸胎瘤是（sacrococcygeal teratoma）是指骶尾部附近的先天性生殖细胞肿瘤，是最常见的胎儿先天性肿瘤之一。本病为散发性，活产中发病率约1/40000。女性明显多于男性，女/男一般是3~4/1。病理上分为四种类型：I型，肿瘤主要是外生性的，从会阴部长出，表面覆盖皮肤；II型，主要是外生性，但也累计骶骨前方；III型，主要在骶骨前方，小部分从会阴部长出；Ⅳ型，主要生长在骶骨前方而不向外生长。
资料与方法
1．研究对象：
从2014年1月至2015年12月，对怀孕16~40周的中晚孕期胎儿共78364例进行超声检查，发现骶尾部畸胎瘤共8例。阳性孕妇年龄为22~38岁，孕龄18~39周，均为单胎妊娠。
2．方法：
孕妇取仰卧位或侧卧位，用GEE8或VOLUSON 730或PHILIPS ie elite超声诊断仪对胎儿躯干尤其是骶尾部进行多切面检查。探头频率3~5MHz。选用产科条件进行检查。
3．超声所见：
骶尾部异常回声肿块，可表现为实质性、囊性或囊实混合性，约1/3的病例包块内可见有钙化灶；肿瘤常较大，最大直径可达25cm以上，I型及II型肿块从骶尾部突向体外；位于腹盆腔内的Ⅳ型畸胎瘤较难诊断，若肿块较小，极易漏诊；以囊性为主的畸胎瘤超声不易漏诊，囊内容物主要为出血、坏死、液化，也有含清亮囊液的囊肿，囊液常为脑脊液；较小的以实质为主的畸胎瘤易漏诊；肿块内彩色血流信号丰富；伴有动静脉瘘者，可出现胎儿水肿、羊水过多、胎盘增大；由于肿瘤压迫，可导致泌尿系统慢性梗阻，严重者可导致肾发育不良，压迫肠道可导致肠道梗阻。[1][2]
结 果在78364位孕检胎儿中，骶尾部畸胎瘤共8例，发病率约为1/10000。6例在我院引产后证实，另两例随访证实。其中7例为外生性，应为病理分型的I或II型，1例为内生性，为病理分型的Ⅳ型。纯囊性包块2例，囊实性包块以囊性为主3例，偏实性包块3例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆包块最大直径约13cm，最小直径约2cm。除了单纯囊性包块上彩色血流信号不明显外，其余均可见明显彩色血流信号。合并多囊性肾发育不良1例，全身皮肤水肿1例，左肾缺如或严重发育不良1例。此8例胎儿羊水量均在正常范围内，脊柱排列整齐。
讨 论
胚胎时期骶尾部的Hensen结是胚胎多能细胞聚集点，因此骶尾部也就成为生殖细胞肿瘤的最常见发生部位。其中最常见的类型就是畸胎瘤，畸胎瘤还往往合并其他组织如内胚窦组织、绒毛膜组织等，成为混合性生殖细胞肿瘤。骶尾部畸胎瘤又有成熟性、非成熟性和恶性之分。[4]一般情况下，肿瘤分化越成熟越表现为囊性；恶性肿瘤大部分为实质性肿块。
超声作为一种无创的检查，目前临床应用十分广泛，可比较清楚的了解肿物的大小、范围、囊实性、血运、内部回声、钙化情况。此外还可以了解胎儿腹腔内肿物的情况，是否合并肾脏输尿管等泌尿系畸形，以及肿瘤压迫引起的膀胱、输尿管、肾盂等的改变。特别是对于那些高度怀疑恶性畸胎瘤的病例，可以帮助排查是否存在肝脏等处的转移病灶。另外通过超声观察膀胱功能，也可以帮助判断肿瘤类型，因有些内生性畸胎瘤可影响盆腔神经致使膀胱功能失调。[3]
本文所见骶尾部畸胎瘤最早在妊娠18周的常规超声中就可被发现，但不少病例在晚期妊娠才得以发现。较小的肿瘤即使为外生性，产前漏诊的机会也很高，因为晚期妊娠宫腔空间有限导致骶尾部显示率低。
骶尾部囊性畸胎瘤须与骶尾部脊膜膨出相鉴别。骶尾部脊柱裂脊膜膨出的包块多位于脊柱后方，常能见到椎骨异常及双侧椎弓分离，横切面上呈“V”形或“U”形；同时，脑内结构无异常也是鉴别的要点之一。另外，闭合性脊柱裂也表现为脊柱末端包块，且包膜较厚，仔细观察，闭合性脊柱裂脊柱末端椎管膨大，而骶尾部畸胎瘤病例的脊柱完好。若合并脊柱裂，则骶尾部可见两个包块。
之前所陈述的畸胎瘤除外生性外，均位于骶骨前方腹盆腔内，故又称之为骶前畸胎瘤；另有一种骶后畸胎瘤，顾名思义，该肿瘤位于骶骨后方，临床上也诊断为骶尾部畸胎瘤。骶后畸胎瘤实际上是发育不良的尾部连体畸形，常合并脊柱裂，甚至于脊髓相连。故该畸胎瘤有时难与骶尾部脊柱裂相鉴别[4]。
本病总的围产期死亡率为62.5%。预后由肿瘤的病理类型和大小而定。I型无转移，预后良好，II型、III型和Ⅳ型的转移率分别为6%、20%和76%。恶性畸胎瘤预后很差，几乎均不能存活。肿瘤太大及胎儿水肿者预后也较差。有生机儿前诊断骶尾部畸胎瘤，可建议终止妊娠。诊断较迟或继续妊娠，应仔细检查并判断肿瘤类型以及有无合并其它畸形，并随访肿瘤的生长情况及胎儿全身情况。肿瘤虽然多为良性，但随着婴儿年龄的增大，肿瘤有恶性倾向，因此，应在出生后尽早完整切除，手术延后或切除不完全，均有恶变的可能。
总之，随着优生优育观念的不断强化，尽可能早的诊断胎儿骶尾部畸胎瘤变得尤为重要，而超声检查在产前诊断中起到的优势作用也是其他检查所无法替代的。
参考文献
[1]严英榴，杨秀雄，沈理主编.产前超声诊断学（第二版）.北京：人民卫生出版社，2013.452~455
[2]李胜利主编.胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2014.483~487
[3]周永昌，郭万学主编.超声医学（第6版）.北京：科学技术文献出版社，2015.1330~1331
[4]王果，冯杰雄主编.小儿腹部外科学（第二版）.北京：人民卫生出版社，2011.451~458
论文作者:李勇
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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