武警北京市总队第三医院 急诊科 10000
【摘 要】在门急诊胸痛是常见的症状之一，尤其对心源性胸痛应早期识别，对老年性胸痛患者，首先需要排除AMI的可能性。如果漏诊就会对患者的预后造成严重影响。而心肌缺血、胃食管疾病、焦虑综合征、骨骼肌损伤和肺栓塞患者都会出现胸痛症状，因此必须对其进行有效而及时的诊断，才能及时采取恰当、有效的治疗，进而保证治疗的效果。在本文中，将会对胸痛的急诊诊断研究做一综述。
【关键词】急诊；胸痛；诊断；研究进展
经过近两年国内外研究发现，急诊胸痛患者能够通过有效的诊断检查当即判断出危险程度较高的患者，我们传统的诊断方法包括了胸痛的病史、类型以及心电图检查结果，结合这三方面的指标，能够有效地识别和判断出严重心脏并发症发生可能性低于1%的患者[1]。而随着现代医学诊断技术的不断发展，新的检测方法也在不断出现，检测指标特异性更强，准确性更高，进一步提高了胸痛急诊的诊断率。
一、超声心动图
如果胸痛患者的疼痛是由于心肌梗死造成，那么患者左心室壁的活动会出现障碍，且该障碍的发生将比ST段的改变和临床症状的出现更加早，因此对患者心脏活动的异常进行有效检测和判断可能会在心肌缺血的诊断中发挥出更加重要的作用，而且会比体征、病史以及心电图检查更加敏感。对于发生了急性心肌梗死的患者，采用超声心动图的检测方式对患者的心室壁活动进行检查，其检查结果的可靠程度相较于心室造影来说，并无明显差异。梁淑银等人[2]在研究中发现，某些胸痛患者在经过心电图检查并没发现特异性的改变，但是通过超声心动图检查可发现患者在静息状态下出现了心室壁活动的异常，因此提示可能会出现心脏事件。
但对于低危胸痛患者来说，超声心动图检查不具备敏感性，因为心肌缺血和非Q波性的心肌梗死患者的心室壁活动可能不会出现显著的异常，而且心肌缺血所导致的心室壁活动异常有时会很快缓解，有时又会持续较长的时间，因此对疾病的判断造成了一定的难度。更重要的是，超声心动图检查对于操作者有着更高的要求，需要操作人员接受过至少6个月的培训，而在急诊中，通常没有配备相关的设备和人员。
二、心肌酶学检查
当胸痛患者在发生心肌梗死的数小时内，部分大分子物质将会被坏死的心肌细胞释放出来并进入患者血液。如果能够在排除其他因素的基础上，就能够将血液中这些物质浓度的增高作为急性心肌梗死的诊断依据。而心肌酶学的检查在近几年得到了广泛的临床应用，酶学指标应用较为广泛的包括了CK、CK-MB、CK-MB亚型、肌红蛋白、肌钙蛋白I等，在急性心肌梗死的诊断当中具有极高的敏感性。不足的是，对于低危胸痛患者，使用心肌酶学检查仍然存在较大的问题，在发生了心肌缺血但未发生心肌梗死患者的机体中，除了肌红蛋白以外都没有出现升高，更重要的是大部分的低危胸痛患者并不会发生心肌梗死[3]。
在诊断心肌梗死的过程中，CK-MB联合cTnI具有较高的特异性和较高的敏感性，该物质在血液中的浓度在患者发病大约4-5小时后开始升高，因此如果将其作为判断的依据，应该要在患者发病12小时后进行观察。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而CK-MB亚型的升高将会早于CK-MB，因此对于心肌梗死的诊断特异性和敏感性会比CK-MB高，但是由于需要具备较高的检测技术，所以无法得到广泛的普及和应用。而患者在发生心肌梗死后2个小时内血液中的肌红蛋白就会出现升高，但是由于肌红蛋白会受到肾功能不全和骨骼肌的影响，因此在诊断中并不具备特异性。肌钙蛋白I是一种唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤具有高度敏感性和特异性，在正常情况下心肌细胞膜完整，cTnI不能通过细胞膜进入血液循环，当心肌缺血变性坏死时cTnI通过受损的心肌细胞进入血液，cTnI明显升高，且不受骨骼肌损伤影响。[4]对于心肌梗死诊断的特异性和敏感性优于CK-MB，而且二者出现的时间相似，但是对于低危胸痛患者该酶学指标的预测价值还存在着较大的争论。
三、D-二聚体
当胸痛患者出现D-二聚体升高，对于急性心肌梗死患者具有相对独立的早期诊断价值，结合临床病史、ECG、心肌酶学检查能够将诊断灵敏度从70%提高到95%，与AMI相比肺栓塞、主动脉夹层破裂等大血管病变导致的D-二聚体上升的程度更为明显，因此，D-二聚体在门急诊胸痛患者中有较好的筛查意义。[5]
四、早期平板运动试验
相关的研究认为，对急诊胸痛患者使用平板运动试验应进行分段式的实验，从而确定该检测方式的安全性和可行性。第一阶段应由心脏病专家进行操作，如果患者有冠心病的病史，还需要具备血清酶的检查结果。第二阶段必须由内科医生进行操作，并且在检查前必须进行采血，并测定部分患者的单项指标，以保证治疗的安全性。该检查方式不会引起患者出现不良反应，而且通过相关的研究实验证明，冠心病患者在经过早期平板运动试验后，大部分检查结果呈阴性，提示患者不需要进行住院治疗[6]。由此可见，对于急诊低危胸痛患者来说，早期平板运动试验是较为安全可行的检查方式，但是在检查前必须对患者进行有效评估，评估内容应包括患者完整病史，双上肢的血压测量、是否出现心脏病的危险因素、胸片检查排除主动脉的解剖异常、肺栓塞及其他腹部胸部疾病。如果怀疑患者出现了心肌缺血性胸痛且能够活动，而心电图正常、血流动力学较为稳定，没有出现心律失常症状，酶学单项检查指标的结果呈阴性，那么可对其进行早期平板运动试验。
结束语
综上所述，门急诊胸痛患者的诊断方式在不断的发展当中，但是就目前来看每一种方式都存在一定的优势和不足，对于急诊胸痛高危患者能够快速、准确的诊断和处理，但对于低危患者还没有一种有效的最佳的早期评估方案，故需要多次定时复查心电图、心梗三项、心动超声，尽可能除外心肌梗死的发生。因此在处理胸痛急诊低危患者方面，还需要进行进一步的研究和展望。
参考文献：
[1] 王国英，殷立士，王丽红等.急性胸痛分诊工作的现状及研究进展[J].中国实用护理杂志，2014，30（18）：405-406.
[2] 梁淑银，刘桂娟，潘勇翔等.心源性胸痛疾病的超声检查研究进展[J].临床合理用药杂志，2012，05（18）：168-169.
[3] 梁淑银，刘桂娟.心源性胸痛疾病患者院前急救自我管理的研究进展[J].中国医药指南，2014，20（35）：1163-1164.
[4] 杨军.浅谈心肌肌钙蛋白I对急性心肌梗死的诊断价值[J].世界最新医学信息文摘，2014（29）：1671-3141.
[5] 何大勇，杨玲，王春华.D-二聚体在急诊胸痛患者中的临床应用[J].医学综述，2014 20（9）：446-541.
[6] 何劲松，刘婧，白法文等.冠状动脉粥样硬化性心脏病患者PCI术后胸痛的研究进展[J].医学综述，2011，17（16）：2461-2463.
论文作者:车军利,王岩钊
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期供稿
论文发表时间:2015/12/28
标签：胸痛论文; 患者论文; 心肌梗死论文; 心肌论文; 急诊论文; 特异性论文; 超声论文; 《航空军医》2015年11期供稿论文;