（广东省妇幼保健院；510010）
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）12-0164-02
近年来精准医学、大数据及以病人为中心的医疗健康管理等领域的迅速发展[1-3]，需要建立完整的院后随访管理系统。目前我国延伸护理服务多由病房责任护士通过电话随访、上门访视等方式实施[4]，电话随访作为健康宣教的一种形式，是将医疗延伸至院外的重要手段[5]。传统的随访工作，工作任务量大且繁琐。为了能用更简便、高效的形式的为出院患者服务，提高患者满意度，我科开设了“健康及客户关系管理系统”，(图一)，由有医学背景的固定人员随访，将便捷的随访系统与专业化的医疗服务相结合，通过电话随访，为患者提供健康指导，传播健康知识，具体报告如下。
图一随访管理登录系统
健康及客户关系管理系统主要开展的工作是：医疗质量追踪随访工作，加强患者满意度管理，对出院患者进行服务质量、满意度、医徳医风、意见建议的随访登记及随访数据的跟踪录入、统计，定期上报给行政主管部门。
目前我院针对临床科室如遗传代谢科、妇科、产后区、康复医学科、小儿外科等根据临床科室特定病种为患者提供个性化的提醒，如复诊、健康宣教。
图二2015--2017年G6PD、TSH、串联质谱异常数据
1资料与方法
1.1临床资料
随访系统与HIS连接后，我院仅从2011-10—2017-12共随访医德医风、出院患者、遗传代谢病患者共186444人次。
1.2方法
健康及客户关系管理系统通过与 HIS相连接，实现了从数据库中获取患者信息及提取患者号码并自动拨号，减少了手工拨号带来的麻烦及差错，大大节省了拨号时间，使操作更为简便,并可自动开展随访结果分析，在很大程度上降低了结果中的错误率，提高了工作效率［6］。健康管理随访系统记录患者的一般资料，性别、年龄、入院及出院时间、入院科室、出院诊断、随访次数、联系方式、各种辅助检查、患者对随访的接受度、随访内容及随访人。
需要随访的患者由医生以Excel表格的形式，通过医院内网邮箱发送到健康管理随访系统，短信进行群发送。并将电话和短信通知的情况反馈给相关科室，如是否通知到患儿的家长，未能通知到的原因及是否进行相关检查的情况等，都在反馈的邮件中注明给临床科室。同时在电脑系统中作好所有电话和短信发送资料的长期存储保存，以便作为对患者已经进行随访告之的依据,作为避免医患纠纷的法律依据。
1.3回访内容
1.3.1
根据需要, 开展的随访内容有医德医风，主要包括以下内容：医护人员服务态度、医疗技术、护理技术操作、就医感受、病房环境、治疗效果、医技人员态度、伙食质量。
1.3.2
应临床科室的要求还对我院出院的妇产系列如宫颈上皮内瘤样病变、异位妊娠、不孕症、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、产后42天等患者短信或电话通知其回院复诊的时间，术后康复健康指导。
1.3.3
在新生儿科，电话加短信告知颅内出血、缺氧缺血性脑病、新生儿窒息等患儿出院两周后返院复查NBNA评分、进行神经系统体格检查及康复评估、复查头颅CT、检查脑电图了解大脑功能状态恢复的情况等；告知早产儿、低出生体重儿、高胆红素血症等患儿定期回院检查听力、视力、眼底，3月大时复查听觉诱发电位、声导航、多频稳态.
1.3.4
在遗传代谢科，对在我院出生的新生儿初筛有G6PD缺乏症、苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下等患儿进行电话加短信病情告知和通知回院复查。从2014年7月开始对遗传代谢科的患者进行电话和短信通知复诊，从2016年5月开始接收汕尾市的新生儿筛查血片标本，到2017年年底，患者数量明显翻倍增长(图二)。至今到发稿为止，共随访了病种12种，通知49269人次 。通过随访，实现了精确医学，两例罕见的线粒体病患儿，经过跟踪和专门的儿童遗传代谢内分泌医生的指导，最终得到基因诊断并获得了精确治疗。该患儿治疗3个月后电话随访，家长述患儿运动能力显著改善，病情稳定[7] 。高效率、高质量的医学随访是患者治疗的关键环节，是监视并指导其尽快康复的重要途径[8]。
1.4随访记录
（1）随访状态分为已随访、无人接听、占线、空号、错号、关机、停机供选择。（2）总体感受分为满意 、不满意、一般供选择。（3）表扬、建议并设有文本输入供记录随访内容。（4）随访数据的跟踪录入、意见建议、随访数据保存后, 自动生成相关图表，定期上报给行政主管部门。
2 结果
健康及客户关系管理系统，可以提高出院患者随访质量，提高患者满意度、减少医患纠纷、维系了在我院就诊的患者，增加了病人的就诊量，促进了医院的可持续发展，并带来更好的经济效益，同时提升医院的美誉度。在专科方面，可提高患者依从性，监督患者坚持进行规范性的药物治疗。
3 讨论
随访是院内医疗活动在院外的延伸， 是与医院医疗、 教学、 科研紧密相关的工作［9］。对患者进行随访并全方位整合资源以及对数据进行质量和标准化管理是解决数据缺失、数据孤岛的重要途径。因此，建立健全的随访制度、制定数据前瞻性管理的合理方案是大数据在医学研究中应用的重要方面[10]。
相比传统的随访工作，工作任务量大且繁琐，随访完成后还要人工统计、发生统计结果不准确等。良好的医护合作是确保医疗安全的基础，也是提高工作效率、 最大程度地促进患者康复、 节省住院费用、 满足患者的健康需求， 促进医院医疗、 科研、 服务质量提高的重要保证［11］。对病人的出院随访还有利于改善医患关系，使病人得到心理方面的关怀和帮助[12]，迎来更和谐的医患关系。
健康及客户关系管理系统操作简便、快捷、高效，在重点患者中告知医院的专科活动及我院举办的各种健康讲座的时间，提升了患者就医的满意度；在各患者群中，进行有针对性的健康教育,丰富了医院的健康教育方式,宣传了医院的诊疗特色,扩大了患者就诊保健的范围。 在病人离开医院到下次前来就诊这段时间里，通过对他们进行的呵护管理，维系了在我院就诊的患者，增加了病人的就诊量，对促进了医院的可持续发展起到了积极的作用。
在专科方面，电话随访可提高患者依从性，监督患者坚持进行规范性的药物治疗及饮食疗法，延缓疾病发展，减少并发症的发生，从而改善患者的预后及生活质量。
此外，出院随访使患者享受到了完善的医疗服务， 出院后及时有效的健康指导，促进了疾病的康复，也增强了医院的社会影响力和生命力，有效防范了医疗风险［13］。
参考文献
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论文作者:陈冰冰
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第12期
论文发表时间:2019/3/12
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