袁玉刚1 何刚2 刘世全1（通讯作者）
1.四川绵阳市中心医院 621000；2..四川绵阳富临医院 621000
摘要：目的：为了解某地三级医院病案编码质量状况。方法：抽查17家三级医院病案683份，核对首页编码；结果：主要诊断编码错误97份（14.20%）；主要诊断选择错误79份（11.56%）；293份手术病案，编码错误24份（8.19%）；县区医院编码错误率高于市区医院，三甲医院主要诊断选择错误低于三乙医院。结论：提升病案编码员素质，临床医师全员参与，建立有效质控监管体系，推进编码工作质量提升。
关键词：病案编码质量；缺陷；分析
Analysis on the Inspection Results of the Quality Defect of a Disease Record Code
Yuanyugang1hegang 2 Liushiquan 1
Correspondent：Liushiquan
1.Mianyang City Central Hospital，Sichuan（621000）；2...Sichuan Mianyang Fulin Hospital（621000）
[Summary] Objective：To understand the quality of medical record in grade three hospital.Methods：683 medical records of 17 tertiary hospitals were sampled and their home codes were checked.Results：97（14.20%）of the main diagnostic codes were wrong，79（11.56%）of the main diagnostic choices were wrong，293 surgical records were wrong，24（8.19%）of the codes were wrong，and the coding error rate of county hospitals was higher than that of city hospitals.Lower than tri B hospital.Conclusion：Enhance the quality of medical record coders，clinicians participate in the whole staff，establish an effective quality control and supervision system，and promote the quality of coding work.
Key words：Patients code quality，Defects，Analysis
为了解某地三级医院病案首页疾病编码工作现状和质量，组织专家对17家医疗机构进行质量抽查，本文对检查结果进行分析研究，以期发现病案编码质量缺陷的主要因素寻找解决办法。
1.资料来源与方法
抽取出院归档病案683份，组织编码专家组对抽取的病历疾病和手术编码逐一核查，包括疾 病和手术主要诊断选择正确性、疾病次要诊断和手术诊断编码的完整性。
2.结果与分析
2.1三级医院编码质量的总体情况
2.1.1受检683份出院病案中主要诊断编码错误97份（14.20%）；主要诊断选择错误79份（11.56%）；次要诊断编码错误74份（10.83%）；次要诊断编码漏编48份（7.03%），某单位编码准确率56.0%为最低。
2.1.2 受检手术病案293份，手术编码错误24份（8.19%）；主要手术选择错误24份（8.19%）；次要手术编码错误16份（5.46%）；次要诊断编码漏编36份（12.29%）。某单位编码准确率为75.0%为最低
2.2 市区医院与县区医院疾病编码质量的对比分析
2.2.1 市区医院9家抽查病历336份，主要诊断编码错误23份（6.85%）；县区医院8家抽查病历347份，主要诊断编码错误56份（16.14%），县区医院编码错误率高于市区医院（X2=14.41，P〈0.01）。
市区医院主要诊断选择错误32份（9.52%）；县区医院错误65份（16.14%），县区医院编码错误率高于市区医院（X2=11.88，P〈0.01）。
市区医院次要诊断选择错误21份（6.25%）；县区医院错误53份（15.27%），县区医院编码错误率高于市区医院（X2=14.39，P〈0.01）。
市区医院疾病诊断漏编18份（5.35%）；县区医院漏编30份（8.65%），县区医院漏编率高于市区医院（X2=2.83，P〈0.05）。
2.2.2市区医院与县区医院手术编码质量的对比分析
市区医院主要手术编码错误11份（7.18%），县区医院错误13份（9.28%），县区和市区医院主要手术编码质量和主要手术选择的比较均无显著性差异（X2=0.42，P＞0.05）。
市区医院次要手术编码错误7份（4.58%），县区医院错误9份（6.43%），县区和市区医院比较无显著性差异（X2=0.48，P＞0.05），。
市区医院手术漏编错误17份（11.11%），县区医院漏编19份（13.57%），县区医院和市区漏填差异不大（X2=0.41，P＞0.05）。
2.3 三甲医院与三乙医院疾病编码质量对比分析
2.3.1 4家三甲医院抽查病历160份，主要诊断编码错误19份（）11.88%），13家三乙医院抽查病历523份，主要诊断编码错误78份（14.91%），三甲、三乙医院错误率无明显差异（X2=0.93，P＞0.05）。
三甲医院主要诊断选择错误11份（6.88%），三乙医院主要诊断选择错误68份（13.00%），三甲医院主要疾病诊断选择错误率明显低于三乙医院（X2=11.88，P〈0.01）。
三甲医院次要诊断编码错误7份（4.38%），三乙医院错误67份（12.81%），三甲医院错误率明显低于三乙医院（X2=9.03，P〈0.01）。
三甲医院诊断漏编码8份（5.00%），三乙医院诊断漏编码40份，（7.65%），三甲、三乙医院疾漏编率比较无差异（X2=1.32，P＞0.05）。
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2.3.2三甲医院与三乙医院手术编码质量的对比分析
三甲医院主要手术编码错误4份（5.48%），三乙医院错误20份（9.09%），三甲、三乙医院错误率比较无差异（X2=0.95，P＞0.05）。
三甲医院主要手术选择错误5份（6.85%），三乙医院错误19份（8.63%），三甲、三乙医院错误率比较差异X2=0.23，P＞0.05）。
三甲医院次要手术编码错误3份（4.11%），三乙医院错误13份（5.91%），三甲、三乙医院错误率比较无差异（X2=0.34，P＞0.05）。
三甲医院手术漏编码错误11份（15.06%），三乙医院手术漏编码错误25份（11.36%），，三甲、三乙医院次要手术编码漏编率无差异（X2=0.69，P＞0.05）。
2.4检查发现疾病与手术操作编码中的典型缺陷
2.4.1未进行疾病复合性编码
某老年男性患者因咳嗽咳痰2天，发热半天入院。出院诊断及编码：1、慢性喘息性支气管炎J44.8；2、肺部感染J98.4；3、慢性阻塞性肺气肿 J43.9。在编码时，应该注意到将慢性喘息性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并编码，此病例还伴有肺部感染，也要一并合并到亚目J44.0（慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染）（编码人员未掌握编码规则）
2.4.2 未正确应用工具书核实疑难编码或应用掌握编码指导中的相关提示，弄清一些编码包含和被包含关系
某患者的死亡诊断为：心源性猝死（急性心肌梗死可能性大）编码员给出的编码是I46.1（被描述为心脏性猝死），ICD-10卷一亚目指出I46.1被描述为心脏性猝死，其亚目下注释不包括心肌梗死（I21-I22），提示由于心肌梗死引起的猝死不能分类在I46.1，此病例应分类到I21.3（通常急性心肌梗死多为急性透壁性的）（编码员技能水平或责任心问题）。
2.4.3直接在编码库里找诊断编码，完全不符合编码规则
某产妇孕41周，孕1产1一男婴，脐带绕颈，血小板减少，轻度贫血，新生儿4100克，头位顺产。给出的编码编码为：1、宫内孕41周Z34.900；2、头位顺产O80.000；3、足月成熟儿 Z37.000；4、妊娠合并巨大儿 O36.601；5、脐带绕颈 O69.101；6、血小板减少 D69.600；7、轻度贫血 D64.901。此例编码时需仔细阅读病历，不能直接在计算机里直接“查找”编码。正确编码应为：1、为特大胎儿引起的胎盘不称给予的孕产妇医疗O33.5；2、产程和分娩并发脐带绕颈O69.1；3、血液和造血器官的其他疾病并发于妊娠、分娩和产褥期O99.1；4、贫血D64.9；5、血小板减少D69.6；6、单一活产 Z37.0（主要诊断错误）
2.4.4编码内容不能体现具体的疾病情况
某患者出院诊断：骨折术后Z48.9（手术后随诊医疗）。阅读病历后，发现此例病人来院的目的是为了取出骨折内固定的髓内钉，正确的编码是Z47.0去除骨折内固定装置的随诊医疗
某肿瘤内科患者出院诊断：胃恶性肿瘤切除术后 Z90.3。阅读病历后，发现此例患者为胃恶性肿瘤切除术后化疗，而术后化疗应编码于Z51.1。不阅读病历，只在编码库里找编码，无法体现患者本次治疗的具体情况。
某普通外科出院诊断为乳房肿块 N63.X00。阅读病历后，发现此例患者的病理诊断为乳腺纤维腺瘤，属于乳腺的良性肿瘤，应编码为：D24.X00（M90100/ 0）。
2.4.5过分依赖计算机，直接在编码库里找编码
某患者手术操作编码：1、双侧附件切除术65.61；2、阑尾切除术47.09。阅读病案后，发现病人主要是治疗妇科疾病，附带做了阑尾手术，计算机程序中只有阑尾切除术，编码人员不做分辨给予47.09的编码，而附带阑尾切除术的正确编码是47.19.
2.4.6 手术编码漏编码，未注意到另编码的情况
患者因中下段食道鳞癌，行部分食管切除术 手术操作编码为：部分食管切除术42.41。此类手术，应仔细阅读手术记录，确定手术过程中有没有另编码要求的同时进行的其他手术。经阅读手术记录，此例还需要编“胸内食管胃造口术42.52”腹部外科手术经常会在手术过程中使用粘连屏障物质，编码时经常会忽略编码，对于腹部器官的外科手术，如果使用了粘连屏障物质，应增加99.77的附加编码。
2.5疾病与手术编码错误的原因分析
2.5.1部分单位对疾病分类工作重视不够，编码人员配置少，临床医生在书写病案首页时直接在信息系统字典库中调用疾病和手术诊断与编码，未接受系统分类编码的临床医务人员根据自己经验填写编码，与统计分类编码原则要求偏移导致错漏。
2.5.2部分编码人员工作责任心不够，依赖医生诊断编码不进行核对检查，仅部分抽查过关是导致编码错漏的原因。
2.5.3 临床医师首页诊断填写不完整，部分医师不遵守主要诊断选择原则。
2.5.4编码人员缺乏系统学习培训，一些医院编码人员未取得编码资格考试认证，一些临床转岗的编码人员从未参加过编码学习，未经系统编码技能学习的编码员还要指导临床医生开展编码工作，是导致编码缺陷发生的原因。
2.5.5编码人员不正确的编码习惯导编码错漏，一是编码人员不按照编码正常工作程序编码、不翻阅病案内容就医生诊断直接编码，造成错漏编码，使编码未能反映疾病的全貌和诊治过程；大多编码人员过度依赖计算机编码字典查询匹配诊断编码，导致一些疑难编和合并复合编码错误的又一原因。
3对策
3.1疾病编码工作重要性应受到行政管理部门和医疗机构领导应高度重视和积极推进，充实、稳定编码人员队伍，提升编码人员素质，支持编码人员系统培训学习。
3.2各级医疗机构和质控管理部门应建立规范的编码工作和编码质控体系，定期开展病案编码质控检查，发现系统性问题及时通报，并组织开展针对性的规范培训工作提升编码专业人员素质和业务水平。
3.3 从业编码人员应加强病案技能的自身学习提高，系统掌握编码规则，严格遵守编码工作规范，同时积极主动深入科室对医务人员应用国际疾病分类进行有效的指导和引领，提高编码工作质量和效率。
总之，领导对疾病编码工作的重视和支持，编码人员勤奋而严谨的学习和工作，全院临床医务人员的积极参与，病案编码人员与临床医师有效沟通与信息交流，科学的病案编码质控监管体系建立和运行才能共同推进编码工作质量稳步提升。
参考文献：
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论文作者:袁玉刚1,何刚2,刘世全1（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2018年19期
论文发表时间:2018/11/16
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