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王启东 宋殿臣 白玉和 周成亮
呼伦贝尔市人民医院骨科 内蒙古 呼伦贝尔 ０２１００８
【摘要】 目的 分析及评价加长柄人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的方法及疗效.方法 对本院２０１１年３月至２０１４年１２月间收治的３５例高龄患者股骨粗隆间不稳定性骨折,应用生物型加长柄人行人工髋关节置换治疗.结果 所有患者均获得随访.随访时间３~２４个月,平均１１个月,X线片显示假体位置良好,无松动、下沉及脱位.随访期间有１例患者于出院后９个月死于其他疾病,其他患者生活均可自理.Harris评分标准:优２８例,良４例,可３ 例,无差病例,优良率为９１．４２％.结论 加长柄人工股骨头置术治疗高龄粗隆间骨折,术后可早期下地、并发症少,明显改善预后,是一种理想的手术方法. 【关键词】 股骨粗隆间骨折;人工髋关节置换术;生物型假体;股骨加长柄【中图分类号】R６８３【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３２５－０２
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一,随着我国社会老龄化发展,粗隆间骨折的发病率也呈逐年上升趋势,此类患者,多以高龄老人居多,女性多于男性[１]均有明显的骨质疏松,常多合并有心脑血管、呼吸、内分泌系统等多种内科疾病,伤后需长期卧床,极易出现卧床并发症,保守治疗死亡率可高达５０％[２].目前,手术治疗已经被越来越多的患者所接受,在手术方式的选择, 如何减少手术创伤,术后能早期下地,早期康复练习、减少并发症等已成为选择术式的关键.与传统的其他术式相比,人工关节置换术后患者即可早期下地活动,进行康复练习,提高患者生活质量,解决了其他术式术后仍需长期卧床,避免了其他手术后,避免了髋内翻、骨折不愈合等并发症.现就我院近３ 年间收治股骨粗隆间骨折采用,疗效满意,现报告如下.
１ 资料和方法１．１ 本组３５例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折,男１４例,女２１ 例,年龄７３－８４岁,平均年龄７８．３岁.按Evans分型Ⅲ型１６例,Ⅳ型１９例.其中患有单一内科疾病６例,占１７．１４％;患有两种以上内科疾病２７例,占７７．１４％. １．２ 手术方法 手术步骤:硬膜外和腰麻,标准侧卧位,采用髋关节外侧切口, 取以大转子为中心,于臀中肌止点处切断臀中肌,于小粗隆上１．５cm 至大粗隆基地部截骨,如果股骨距完整,则行股骨颈截骨,保留大小粗隆部骨折快,使用克氏针转孔,用钢丝或钛缆固定骨折块;如股骨距不完整,行股骨颈截骨后取出股骨头,保留大、小粗隆的骨折块,先用较小的髓腔锉扩髓,并以髓腔锉为支撑物,钢丝固定重建股骨距.髓腔锉由小到大依次扩髓至合适大小,植入股骨加长柄于注意保持前倾１０°~１５°位植入,复位关节后,检查双侧下肢长度,髋关节活动度及稳定性,关节囊一般无需缝合,逐层缝合伤口,留置引流管. １．３ 术后处理１．３．２ 人工关节置换组 抗生素术后４小时静点一次,术后２４小时应用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓.术后第２日即取半卧位,行下肢肌的主动收缩及踝泵锻炼.术后２４~４８h拔引流管,一般不超过７２h.术后３日扶双拐下地负重活动,６－８周弃拐行走.
２ 结果人工关节置换组出现电解质紊乱２例,低蛋白血症３例,深静脉血栓１例, 均在住院期间治愈.随访时间３~２４个月,平均９个月,X 线片显示假体位置良好,无松动、下沉及脱位.随访期间有１例患者于出院后９个月死于其他疾病,其他患者生活均可自理.Harris评分标准:优３５例,良８例,可４例,无差病例,优良率为９１．４９％.
３ 讨论股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部骨折,其平均发病年龄高,多伴有严重骨质疏松,且多为不稳定性骨折,其主要死亡原因多为长期卧床引发的肺部感染、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成等并发症.保守治疗死亡率较高,随着社会的发展和人们观念的改变,手术治疗已被广大患者所接受.手术治疗的关键是降低死亡率,减少术后并发症,使患者能早期下床活动,以提高生活质量.传统的治疗方法多以钉板系统及髓内钉系统固定为主,以往认为骨折端局部血运丰富,术后骨折不愈合几率低,并且有手术时间短、切口小、出血量少等优点,如果发生骨折不愈合、股骨头坏死等可再行人工髋关节置换.近年来,越来越多的学者提出应用加长柄来治疗股骨粗隆间骨折,他们认为,加长柄虽然较传统的钉板系统及髓内钉系统手术时间长,出血量大等缺点,但临床上常见的股骨粗隆间骨折多以EvansⅢ－Ⅳ型为主,对于高龄伴有骨质疏松的患者,因股骨粗隆间骨折多为不稳定的粉碎性骨或不稳定性骨折,内侧骨皮质连续性破坏,支撑力差,术中复位困难,固定强度差,使固定失败率明显升高,术后仍需长期卧床,无法从根本上解决早期负重问题.只有早期下床活动才能从根本上起到对深静脉血栓、肺部感染的预防作用.并且易出现骨折延期愈合、不愈合等,即使愈合也可发生螺钉退出、股骨头颈切割、髋内翻畸形患肢短缩、外展肌力下降等并发症[３],如发生上述并发症后再行髋关节置换术无疑大大增加手术难度.
股骨粗隆间骨折的稳定性主要取决于大小粗隆的复位和固定.髋关节人工置换术中对股骨大小粗隆、股骨距的重建,为安放假体提供解剖标志,不仅可增加假体的稳定性和人工关节的稳定性[４]还有利于保持臀中肌、髂腰肌的张力,保持关节稳定性.由于股骨粗隆间破坏损伤程度较严重,失去了正确的解剖标识,给术中准确判断截骨位置,股骨扩髓位置及假体柄的安装,加大难度.术中应以最小髓腔锉作为支点,复位骨折块,钢丝或鈦揽固定.术中要注意保持假体前倾角及假体植入深度,对于大小粗隆损伤严重,应保持前倾角以股骨内外髁冠状面向前倾斜１５°－２０°,肢体长度以股骨大粗隆顶点与股骨头中心点在同一水平为标准. 尽管有人认为加长柄和普通柄治疗股骨粗隆间骨折术后无明显差异[５],
短柄假体由于其柄体短,与髓腔接触面积少,尤其对于粗隆间粉碎骨折,小粗隆和(或)股骨距缺损,内侧骨皮质支撑不良,无疑增加术后假体松动和滑脱的几率.加长的假体柄可以通过增加股骨远端负重来减少对股骨近端骨质完整性的依赖,有助于增加假体的稳定行,分散应力,避免松动,有研究表明,１８０mm 以上的加长柄股骨假体可达股骨中远段,可满足术后假体的稳定性要求[６]. 但我们仍认为选用加长柄有如下特点:１．对不同程度骨质疏松患者均能起到髓内固定作用;２,避免股骨近段的应力集中,减少了对股骨近端骨质完整性的依赖,弥补粗隆间骨折后近段对假体的固定减弱,增加了假体的稳定性３．增加与髓腔的接触面积,尤其是假体与中远端髓腔的接触面积,降低假体和骨的单位负荷,极大的增加了固定强度.缺点:对术者技术要求高,如发生假体周围骨折或需再行翻修手术难度加大.术中我们均采用生物型假体,这样可避免骨髓泥渗入内固定骨折空隙中,进而影响骨折愈合,同时可减少骨水泥对血流动力学的影响,如需再次翻修也相当较为容易.
对于年龄大,身体情况差, 髋臼软骨磨损程度轻的患者,可选用半髋关节置换术,这样可以缩短手术时间,较少出血量,术后发生髋关节脱位几率也明显降低.
４ 结论对于高龄股骨粗隆间骨折、骨折疏松,合并多种并发症,不宜长期卧床的患者,行关节置换可术后可早期离床活动,卧床时间短,安全可靠,我院近３年来共收治３５例老年股骨粗隆间骨折,行股骨加长柄人工髋关节置换术,均取得了较好的临床效果.由此我们认为:对于年龄超过７５岁、骨质疏松明显、一般情况差患者应选择加长柄人工髋关节置换术,术后可是患者早期下床活动, 减少并发症,降低死亡率,提高生活质量等优点.尽管术后有脱位、假体下沉、髋臼磨损等并发症.只要掌握正确适应症,正确、娴熟的手术技巧,均能取得良好的疗效.
参考文献[１] 刘长剑,汤欣,黄辽等．髋关节置换与动力髋螺钉治疗重度骨质疏松老年股骨转子间骨折临床分析[J]．中国医师进修杂志,２０１０,３３(２３):１８－２１． [２] ForsterMC,CalthorpeD．Mortalitysurgeryforproximalfemoralfracture[ incentenarians[J]．Injury,２０００,３１(７):５３７－５３９． ３] HoelsrekkenSE,OpsahlJH,StirisM ,et．Failedinteralficationoffemoral[ neckfractures[J]．TidsskrNorLaegeforen,２０１２,１３２(１１):１３４３－１３４７． ４] 叶虹,邹飚,候振海,等．长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间不稳定骨折[J],创伤外科杂志,２００９,１１(１):３８－４０． [５] 潘乐,谈文斌．普通柄与加长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较[J],实用中西医结合临床,２０１４,２,(１４):２２－２４ [６] 杜心如,卢世壁.股骨上段髓腔径线研究及其临床意义.中国临床解剖学杂志,２００６,２４(４):３５９－３６２
论文作者:王启东 宋殿臣 白玉和 周成亮
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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